天皰瘡的診斷、天皰瘡的分析、天皰瘡的治療


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天皰瘡是在皮膚或粘膜上出現松弛性大皰的一種慢性、復發性皮膚病。病情比較嚴重。屬古醫籍稱之為天皰(泡)瘡、火赤瘡的範疇。本病西醫也稱天皰瘡。

天皰瘡的診斷要點

本病可分四種類型。

1.尋常型天皰瘡
  • 尋常型是天皰瘡中最常見的一型。多發于40-60歲的中年人,也可發于任何年齡。
  • 開始可在軀干部或口腔粘膜出現一兩個細小損害,由于患者往往未予重視,持續數月後再逐漸泛發全身;也可一開始即急性泛發全身。皮疹以受壓及摩擦部位為嚴重。
  • 在正常皮膚上出現大小不一的水皰,圓形或不規則形,皰壁薄面松弛(有的初發時皰壁較緊張,以後也逐漸變松弛),水皰周圍多無紅暈。皰液初時微黃色而澄清,以後則渾濁或含有血液。皰壁易破,破後形成紅色濕潤之糜爛面,滲液較多,並可有出血,結黃褐色痂。糜爛面可向周圍擴大,愈合緩慢,易繼發感染,常有腥臭。尼氏征陽性。
  • 幾乎所有患者均有口腔粘膜損害,約半數以上患者的口腔粘膜損害是本病的最早癥狀。基本損害為黃豆至核桃大的水皰,壁薄易破,留下一層灰白色膜蓋在糜爛面上,糜爛面易出血,唾液量增多並常混有血液;難愈合,可發展成潰瘍,影響進食。此外,眼結膜、鼻、咽喉、肛門、生殖器等處的粘膜也可累及。
  • 自覺瘙癢、灼熱感和疼痛。有時伴有畏寒、發熱、疲乏、食欲減退等全身癥狀。
  • 病程多為慢性經過。如不積極治療,長期反復發作,身體耗傷,易繼發感染而致死亡。


  • 2.增殖型天皰瘡
  • 這是尋常型天皰瘡的異型,較為少見。發生在對本病抵抗力增強的患者,發病平均年齡較尋常型天皰瘡為小。
  • 皮疹多發生于皮膚皺褶部位。
  • 根據表現可分輕重兩型︰ヾ重型︰皮疹好發于腋窩、腹股溝、外生殖器、會陰、肛門周圍和女性乳房下等部位。早期皮疹類似尋常型天皰瘡,但松弛性大皰破後,糜爛面愈合較快;其基底逐漸增殖隆起,呈蕈樣、乳頭狀增生,常可見乳頭狀增殖邊緣有新鮮水皰,以後又演變成新的乳頭狀增殖,並互相融合。損害表面有漿液或膿液滲出,覆有厚痂,有腥臭味。口腔粘膜也可累及。病程經過較尋常型天皰瘡為慢,預後較尋常型天皰瘡為好。ゝ輕型︰表現為腋窩或腹股溝等部位發生小膿皰,以後也呈疣狀增殖,並向周圍發展。病程經過緩慢,預後良好。
  • 糜爛時常自覺疼痛。一般無全身癥狀。如合並感染,則可有畏寒、發熱等全身癥狀。


  • 3.落葉型天皰瘡
  • 患者多為中年以下。
  • 損害一般從頭、面和軀干上部開始,然後擴展至全身。
  • 開始在外觀正常的皮膚上或紅斑上出現松弛性水皰,水皰比尋常型天皰瘡更為表淺;皰壁極薄,迅速破裂,而出現大片表皮剝脫之糜爛面,滲液不多,很快干燥結成灰黃色痂;痂下常濕潤,有腥臭味。隨著病程進展,水皰不明顯,而表現為大片鱗屑如落葉狀剝脫,出現滲液很少的糜爛面,類似剝脫性皮炎。尼氏征陽性。
  • 粘膜損害少見,即使偶有也較輕微。
  • 自覺瘙癢或灼痛感。有時可伴畏寒、發熱等全身癥狀。
  • 病情較尋常型天皰瘡稍輕,預後較尋常型天皰瘡為好。


  • 4.紅斑型天皰瘡
  • 這是一種較為良性的天皰瘡。患者健康情況一般尚好。
  • 皮疹主要發生于頭、面、頸和軀干上部正中等部位。
  • 損害基本同落葉型天皰瘡,但範圍較局限。表現為在紅斑的基礎上有水皰、結痂、鱗屑等。面部損害可在蝴蝶形紅斑的基礎上發生,類似紅斑性狼瘡和白屑風,頭部皮損則類似白屑風。尼氏征陽性。
  • 一般無粘膜損害。
  • 自覺瘙癢。一般無明顯全身癥狀。
  • 病程慢性。預後較好。


  • 5。本病應與類天皰瘡、皰疹樣皮炎等相鑒別,詳見皰疹樣皮炎診斷要點的附表。

    6.有條件者,可作下述檢查︰

  • 水皰基底涂片鏡檢,可見天皰瘡細胞。
  • 組織病理學檢查,可有特征性改變,主要為棘層細胞松解,表皮內水皰、大皰和裂隙。該項檢查對天皰瘡之診斷及分型均有意義。
  • 間接免疫熒光檢查,血清中有天皰瘡抗體(抗表皮棘細胞間物質的特異抗體),且其滴度傾向于與天皰瘡的活動性相平行。
  • 直接免疫熒光檢查,在患者皮損的棘細胞間,可顯示有免疫球蛋白結合的熒光,有診斷價值


  • 附︰尼氏征(Nikolsky's sign)

    尼氏征是指棘層細胞松解現象。其發生機理是由于表皮棘層細胞發生棘刺松解,彼此失去聯合作用。

    尼氏征檢查方法︰ヾ用手指加壓在水皰上,陽性者可見水皰向周圍擴展、移動。ゝ推壓兩個水皰間外觀正常的皮膚時,陽性者其角質層很容易被擦掉,而露出糜爛面。ゞ推壓患者從未發生過皮疹的皮膚時,陽性者很多部位的角質層也可被剝離。々牽扯患者破損的水皰壁時,陽性者可將角質層剝離相當長的一段,甚至包括看來是正常的皮膚。

    天皰瘡的辨證分析

    天皰瘡多因心火妄動,脾虛失運,濕濁內停,郁久化熱,心火脾濕交蒸,兼以風熱、暑濕之邪外襲,侵入肺經,不得疏泄,燻蒸不解,外越肌膚而發。濕熱邪毒蘊久也可傷陰,而致血燥津耗。辨證一般可分心脾濕熱型、脾虛濕盛型和陰傷津耗型。治療方法分別宜采用清熱利濕解毒、健脾滲濕和養陰生津潤燥,並宜結合外治法。

    天皰瘡的辨證論治

    心脾濕熱型
    【證見】 皮疹以大皰為主,糜爛面大,滲液較多,常並有粘膜損害(多見于尋常型和增殖型天皰瘡,尤其是急性發作期)。常伴有身熱,心煩,口渴,納呆,疲倦乏力,口舌糜爛,小便短赤,大便干結。舌質紅,苔黃膩或白膩,脈濡數或滑數。

    【治法】 清熱利濕解毒。

    【方藥】

    主方清脾除濕飲(吳謙等《醫宗金鑒》)加減

    處方︰土茯苓30克,生地黃25克,連翹、茵陳各15克,黃芩、梔子、澤瀉、枳殼各12克,白術、蒼術、淡竹葉各9克,生甘草6克。水煎服,每日l劑。

    便秘者,加大黃12克(後下)、玄明粉15克(沖)。火毒較盛者,去白術、蒼術,加黃連9克、生石膏30克(先煎)、知母12克。

    脾虛濕盛型
    【證見】 水皰、大皰較稀疏,間有新水皰出現,糜爛面淡紅不鮮,滲液較多,並見黃褐色較厚痂皮或乳頭狀增殖(多見于尋常型和增殖型天皰瘡之慢性期)。常伴有面色發白或萎黃,胃納不佳,體倦乏力,大便溏軟。舌質淡紅,苔白膩,脈濡緩。

    【治法】 健脾滲濕。

    【方藥】

    主方參苓白術散(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加減

    處方︰黨參25克,茯苓、薏苡仁各30克,白術、扁豆、山藥各15克,蒼術12克,陳皮、炙甘草各5克,砂仁6克(後下)。水煎服,可復渣再煎服,每日1劑。

    陰傷津耗型
    【證見】 皮疹以紅斑、鱗屑、結痂為主,滲液不多(多見于落葉型和紅斑型天皰瘡)。伴有口干咽 燥,煩躁不安,夜睡難寐,大便干結。舌質紅,無苔或少苔,脈細數或細澀。

    【治法】 養陰生津潤燥。

    【方藥】

    主方滋燥養營湯(王肯堂《證治準繩》)合增液湯(吳鞠通《溫病條辨》)加減

    處方︰當歸9克,生地黃、熟地黃、白芍、玉竹、金銀花各15克,黃芩、玄參、麥冬各12克,生甘草6克。水煎服,可復渣再煎服,每日1劑。

    氣陰兩傷者,可加太子參30克,或用西洋參6∼9克另炖服。

    說明︰本病病情較為嚴重,在急性發作期間,最好采用中西綜合治療措施。中醫辨證論治如上述。西藥首選為皮質類固醇激素,開始劑量宜大,以強的松計算,一般開始劑量為60∼80毫克/日(必要時可用至90∼120毫克/日);也可換算為地塞米松或氫化可的松注射液,加人5%一10%葡萄糖溶液500∼1 000毫升中靜脈滴注。待病情控制後,再逐漸減量,並改為口服。如有必要,也可與免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、環磷 胺等)聯合使用。有繼發感染者,宜並用抗生素。此外,支持療法也甚為重要,如給予高蛋白營養豐富的飲食,補充維生素,輸液,給予能量合劑,注意水、電解質平衡,必要時輸血或輸血漿,或使用人體血清白蛋白及丙種球蛋白等。采取中西綜合治療措施,有利于提高療效,降低死亡率。

    天皰瘡的外治法

  • 皮疹泛發,糜爛面大,滲液多者,可用金銀花、地榆、苦參、九里明、黃柏各120克,煎水作溫水藥浴。
  • 滲液減少後或原來滲液不多者,可外涂青黛散油或黃連素鋅氧油。
  • 滲液很少或基本無滲液者,可外撲石珍散。
  • 大面積糜爛者,有條件宜采用暴露療法(參照藥物性皮炎的暴露療法)。
  • 口腔糜爛者,可用銀花、甘草水含漱,再用西瓜霜、喉風散或青黛散外撲。

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    中醫名藥方

    溫脾湯1


    溫脾湯1



    【來源】《備急千金要方》卷十五。



    【組成】大黃12克 人參 甘草 干姜各6克 附子9克



    【用法】上五味,哎咀。以水800毫升,先煎後四味,臨熟將大黃加入,煎取300毫升,分二次溫服。



    【功用】溫補脾陽,攻下冷積。



    【主治】脾陽不足,冷積便秘,或久利赤白,腹痛,手足不溫,脈沉弦。



    【方論】方中附子、干姜溫陽祛寒,人參、甘草益氣補脾,大黃蕩滌積滯。諸藥相配,使寒邪去,積滯行,脾陽復,則諸證可愈。