藥物性皮炎的診斷、分析、治療


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藥物性皮炎是藥物通過各種途徑進入人體內,引起皮膚、粘膜的急性炎癥反應。進入體內途徑包括口服、注射、滴眼、滴鼻、滴耳、霧化吸入、含漱、灌腸、肛門內塞藥、陰道內塞藥以及皮膚外用藥(通過皮膚吸收)等,尤以口服和注射最為常見。本病又稱藥疹、藥物疹,屬古醫籍中藥毒的範疇。本病西醫也稱為藥物性皮炎。

藥物性皮炎的診斷要點

1.有用藥史。

2.有一定的潛伏期。首次用藥者,多經4—20日(平均7—8日)發病,而剝脫性皮炎型藥疹常要經20日以上才發病。重復用藥者,常在1日內(不超過2日)發病。

3.皮疹的形態多種多樣。同一藥物,不同的個體使用,可引起形態不同的藥疹;反之,不同的藥物又可引起形態相同的藥疹。常見者有下列數種︰

(1)蕁麻疹樣型︰表現與蕁麻疹(癮疹)類似,風團散布于軀干、四肢。有的可于眼瞼、口唇、包皮和喉頭等部位,並發血管性水腫。自覺瘙癢。

(2)麻疹樣或猩紅熱樣型︰表現為針尖到米粒大小的鮮紅色斑疹、斑丘疹或丘疹,散在分布或密集分布,並可融合成片。以軀干為多,也可擴展到四肢。自覺輕度瘙癢。

(3)固定性紅斑型︰又稱固定性藥疹。其特點是︰ヾ每次發病均在原來部位,但可隨著發作次數的增多,皮疹範圍可擴大或增加新的部位;ゝ皮疹為圓形或橢圓形的水腫性鮮紅或紫紅斑,有的斑疹上有水皰;ゞ皮疹消退後留下色素沉著斑,經久不退(發作越頻則色素越深,如不再誤用致敏藥,皮疹不復發者,則色素沉著可逐漸退盡)。此型以唇緣、外陰部等皮膚粘膜交界處為多見,也可發生于手足背、四肢、軀干部。發生于外陰部者如有水皰,易發生糜爛、滲液。

(4)多形性紅斑樣型︰皮疹表現類似多形性紅斑(貓眼瘡),有紅斑、丘疹、風團、水皰等多種形態。典型者為豌豆大至硬幣大之圓形或橢圓形輕度水腫的紅色斑疹,邊緣色較淡,中心色較深,呈暗紅色或紫紅色,並可發生水皰,斑的周圍有紅色圈,形成特殊的虹膜狀。此型多分布于四肢、軀干、口腔及口唇周圍、外陰部。有痛、癢感。在口腔、外陰部的皮疹常發生糜爛,而疼痛較劇烈。

(5)濕疹皮炎樣型︰皮疹表現類似濕疹,可見紅斑、腫脹、丘疹、水皰、膿皰、糜爛、滲液、結痂、鱗屑等多形性皮疹,常泛發、對稱分布。自覺瘙癢。

(6)剝脫性皮炎型︰為嚴重類型藥疹。皮疹初起多為麻疹樣或猩紅熱樣,繼而迅速融合成片,全身皮膚呈彌漫性潮紅腫脹,鮮紅色到棕紅色,以後大量脫屑,脫屑有干剝與濕剝兩種。前者手足部脫屑如手套或襪狀(套式剝脫),軀干部脫屑呈落葉狀,可持續1個月左右,頭發及指(趾)甲均可脫落;後者可出現水皰及廣泛性之糜爛,尤其是皺褶部位。

(7)大皰性表皮松解型︰這是藥疹中最嚴重的類型。本型發病急,皮疹常于1-2日遍布全身。開始為大片鮮紅斑,並迅速演變成紫紅色、紫褐色或鐵灰色,發展至全身。斑上發生大小不等的松弛性水皰,軀干、四肢受壓和受摩擦的部位可發生手掌大或更大的水皰。皮疹于數天內可變為棕紅黑色,並出現廣泛的表皮松解現象。以手指加壓在水皰上,水皰內容物隨表皮隆起而向周圍擴散、移位,稍擦表皮即可擦掉,如燙傷樣表現,往往出現大片表皮剝露。口腔粘膜、眼粘膜、上呼吸道粘膜和食道粘膜也可受累,而發生糜爛脫落。肝、腎、心、腦等均可同時累及。本型藥疹死亡率很高,應及早地積極組織搶救。

4.皮疹形態雖多種多樣,但有以下共同特點︰ヾ突然發生;ゝ皮疹色澤鮮明(如鮮紅、紫紅色)、一致;ゞ除固定性藥疹外,一般多為對稱性、廣泛性分布。

5.自覺不同程度的瘙癢、灼熱感,嚴重者可有疼痛。

6.多伴有發熱,頭痛,疲乏不適等全身癥狀。有的可無明顯全身癥狀;一般為輕度或中等度發熱;但如為嚴重類型藥疹(如重癥的多形性紅斑樣型、剝脫性皮炎型和大皰性表皮松解型),則可見高熱,畏寒或寒戰,煩躁不安,甚至神昏譫語等。

7.麻疹樣或猩紅熱樣型藥疹應與麻疹及猩紅熱相鑒別。麻疹先有上呼吸道癥狀,如鼻塞流涕、目淚汪汪,畏寒發熱等;2-3日後頰粘膜上可見科潑力克氏(Kopliks)斑;于發熱第3—4日開始出現皮疹,皮疹先于耳後、發際,自上而下向頸項、面部、軀干、四肢散布,經3—4日一般出透出齊。此期間全身癥狀和呼吸道癥狀均重,高熱常為39∼40℃甚至更高。猩紅熱先有明顯全身癥狀,如畏寒、高熱、頭痛、咽部紅腫疼痛等,頸部及頷下淋巴結腫大並有壓痛,出疹期間繼續高熱,並有楊梅舌、口周蒼白圈等。而麻疹樣或猩紅熱樣型藥疹一般全身癥狀較輕,且有用藥史。

藥物性皮炎的辨證分析

藥物性皮炎的發生,總因稟賦不耐,毒邪內侵所致。或因風熱之邪侵襲腠理,或為濕熱蘊蒸郁于肌膚,或是毒邪郁久化火,血熱妄行,溢于肌表,或是火毒熾盛,氣血兩燔,外傷皮膚,內攻髒腑,日久則耗氣傷陰,導致氣陰兩傷。引起藥疹以西藥為多見,常見的有以下四類︰ヾ解熱鎮痛藥類,ゝ磺胺類,ゞ抗生素類,々安眠鎮靜藥類。中藥引起藥疹較為少見,但近年來也有單獨使用引起藥疹的報道,如大青葉、板藍根、魚腥草、蟾蜍、地龍、毛冬青等,中成藥如六神丸、牛黃解毒片等,針劑如復方柴胡注射液、穿心蓮注射液等。雖為少數,但亦應引起注意。

藥物性皮炎的治療,首先必須停用引起藥疹的藥物(致敏藥物)、可疑致敏藥物以及化學結構近似的藥物。鼓勵患者多飲水,必要時靜脈補液,保持大小便暢通,以促進致敏藥物的排出。中醫根據皮疹表現及全身見證進行辨證分型和治療,可參照溫熱病辨證論治的方法,並結合采用外治法。對嚴重類型的藥疹,則宜采用中西醫結合治療。

藥物性皮炎的辨證論治

風熱型
【證見】 皮疹表現主要為紅斑、丘疹、風團(多見于麻疹樣或猩紅熱樣型之初起階段或輕型、一般的蕁麻疹樣型、固定性紅斑型等),可伴有惡寒,發熱,頭痛,全身不適,口干,小便黃。舌質稍紅,苔薄黃,脈浮數。

【治法】 疏風清熱。

【方藥】 主方銀翹散(吳鞠通《溫病條辨》)加減

處方︰金銀花、連翹各15克,牛蒡子、黃芩各12克,淡竹葉、桔梗、蟬蛻各9克,蘆根18克,魚腥草30克,薄荷5克(後下),生甘草5克。水煎服,每日l劑。

濕熱型
【證見】 皮疹表現為糜爛、滲液者(多見于濕疹皮炎樣型、或固定性紅斑型發生于外陰部者),或伴有胸悶,納呆,大便干結或溏泄,小便黃赤。舌苔黃或黃膩,脈滑數。

【治法】 清熱利濕。

【方藥】

主方萆滲濕湯(高秉鈞《瘍科心得集》)加減

處方︰萆15克,薏苡仁、滑石、土茯苓、魚腥草各30克,牡丹皮、澤瀉、通草、防風、黃柏各12克。水煎服,每日1劑。

血熱型
【證見】 皮疹表現主要為紅斑或紫紅斑,顏色鮮艷,或數量較多,甚至密集或融合成片(多見于麻疹樣或猩紅熱樣型之重型、固定性紅斑型之重型和一般的多形性紅斑樣型,以及蕁麻疹樣型並發血管性水腫者),可伴有發熱,煩躁不安,口干渴,小便黃赤,大便干結。舌質紅,苔薄黃,脈細滑而數。

【治法】 清熱涼血。

【方藥】

主方犀角地黃湯(孫思邈《千金要方》)加減

處方︰水牛角30-60克(先煎),生地黃30克,牡丹皮、赤芍、紫草、丹參、茜根各15克。水煎服,每日1劑或2劑。

便秘者,加大黃12克(後下)。

氣血兩燔型
【證見】 皮疹泛發全身,潮紅,腫脹,皮疹顏色紫紅或紫黯,或見大皰,剝脫(主要見于嚴重類型藥疹,如剝脫性皮炎型、大皰性表皮松解型及重癥的多形性紅斑樣型),伴有嚴重的全身癥狀,如寒戰,高熱,煩躁,口渴,口唇干焦。舌質紅絳,苔黃或黃糙,脈洪數或弦滑數或沉而數。甚則可見神昏譫語,黃疸,尿血等。

【治法】 氣血兩清,解毒救陰。

【方藥】

1.主方清瘟敗毒飲(余師愚《疫疹一得》)加減

處方︰水牛角60克(先煎),生石膏30克(先煎),生地黃、紫草各30克,赤芍、連翹各15克,黃芩、玄參、梔子各12克,牡丹皮、知母各9克,黃連、生甘草各6克。水煎服,每日2劑,上下午各服1劑。

2.中成藥

(1)紫雪丹或新雪丹,口服,每次l∼2瓶,每日2∼3次,溫開水送服。

(2)清開靈注射液,每次20毫升,加入5%葡萄糖溶液500毫升中,靜脈滴注,每日1次。

氣陰兩傷型
【證見】 見于嚴重類型藥疹的後期或恢復期。皮疹可見鱗屑脫落,伴有低熱或無熱,口燥,咽干,神疲乏力,或虛煩不眠,納呆。舌質紅而干,無苔或少苔,脈細數或虛數。

【治法】 益氣養陰,清熱生津。

【方藥】

1.主方生脈散(《李杲《內外傷辨惑論》)合增液湯(吳鞠通《溫病條辨》)加減

處方︰太子參30克(必要時用西洋參9—12克,另炖),生地黃30克,沙參、麥冬、玄參、天花粉、山藥各15克,五味子9克。水煎服,每日l劑。

2.中成藥生脈注射液,每次20毫升,加入5%葡萄糖溶液500毫升中,靜脈滴注,每日1次。

說明︰對嚴重類型的藥疹,如剝脫性皮炎型、大皰性表皮松解型和重癥的多形性紅斑樣型,宜早期采用有效的中西醫綜合治療措施。中醫辨證為氣血兩燔,甚則熱毒內陷、邪陷心包者,治法宜氣血兩清、解毒救陰,或兼清心開竅(具體方藥見上述)。西藥則宜早期、足量使用皮質激素,如每日給予氫化可的松注射液300∼400毫克,或地塞米松注射液10∼20毫克,維生素C注射液2∼3克,加入5%∼10%葡萄糖溶液1 000—2 000毫升中靜脈滴注。待病情控制後再逐漸減量,以至改用強的松或地塞米松口服。此外,可給予抗過敏治療,如抗組胺類藥,並注意水、電解質平衡,加強支持療法,預防繼發感染等。

藥物性皮炎的外治法

參照濕疹的外治法。

藥物性皮炎的其他療法

1.暴露療法對剝脫性皮炎型及大皰性表皮松解型藥疹,有條件者宜采用暴露療法。其方法是︰小心清潔皮損後,將患者暴露于空氣清潔的隔離室的無菌床上,保持室溫在25-28%︰,並可在皮損上用藥,醫護人員必須注意無菌操作。

2.預防調護
  • 合理用藥,以簡單為宜,避免濫用。
  • 注意詢問病人有無藥物過敏史,並在病歷上注明。如在治療過程中發現病人發生藥物過敏,也應隨即在病歷上注明。
  • 在用藥過程中,若有可疑癥狀出現,如皮膚出現紅斑或自覺皮膚瘙癢,宜停用可疑藥物。
  • 對重癥藥疹,應加強護理工作,尤其是對皮膚、口腔、外陰等部的護理,以減少並發癥。
  • 中醫名藥方

    膠艾六合湯


    膠艾六合湯



    【來源】《醫壘元戎》。



    【組成】熟地黃9克 白芍藥9克 當歸(酒浸,微炒)9克 川芎6克 阿膠 艾葉各15克



    【用法】水煎服。



    【功用】養血安胎。



    【主治】妊娠傷寒,汗下後血漏不止,胎氣損者。