脫疽的診斷、脫疽的分析、脫疽的治療


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脫疽是以肢端缺血性壞死,甚則趾(指)節脫落為特征的慢性疾病。相當于西醫的血栓閉塞性脈管炎。

脫疽的診斷要點

1.絕大多數發生于男性,年齡多在25—40歲之間。

2.好發于四肢末端,以下肢更為多見。

3.發病前有吸煙、寒凍、小腿外傷史等。

4.初期患肢有沉重、怕冷、麻木感,足趾有針刺樣痛,小腿肌肉有抽搐樣痛,並出現間歇性跛行。手足受冷後疼痛加劇,足背動脈搏動減弱無力。或伴有淺靜脈遷移性血栓性靜脈炎,有的在發病前即有此表現。

5.中期(初期至中期的病程較長)局部皮膚發冷,患肢抬高則皮膚顏色蒼白,下垂則暗紅,疼痛轉為持續性。行走困難,夜寐不安,患肢肌肉逐漸萎縮(亦可有水腫),足背皮膚萎縮,汗毛脫落,趾甲變厚,並可有粟粒樣黃色瘀點反復出現,足背動脈搏動消失或微弱。

6.後期患肢皮色暗紅,猶如煮熟的紅棗,皮膚上起黃泡,漸變為黑色,呈浸潤性蔓延;甚則五趾相傳,波及足背,肉枯筋萎,呈干性壞死;潰破腐爛,創口流紫黑血水,創面肉色不鮮,氣味甚臭,疼痛劇烈,如湯潑火燒,徹夜不得安眠,常須屈膝抱足按摩而坐,足背動脈搏動消失。腐爛蔓延,五趾相傳,上至足背,逐節脫落,乃至踝骨,日久不愈,瘡口難斂。

7.肢體位置試驗陽性。患者取平臥位,將下肢抬高(45°)3分鐘,足部皮膚迅速變為蒼白,伴有麻木發涼,疼痛加劇。然後讓患者坐起,將患肢下垂,足部皮膚顏色回復時間緩慢,可呈潮紅色、紫紅色或斑塊狀紫紺,此為陽性,表示動脈痙攣或阻塞後肢體有血液循環障礙,動脈血流量不足。

8.本病需與下列疾病進行鑒別診斷︰

(1)雷諾氏病︰多見于青年女性,好發于雙手,兩側對稱。由于寒冷或情緒激動可使手指突然變冷,皮色蒼白,繼而變為紫紺。待誘因消失,可恢復常態,脈搏正常,可伴有皮膚硬化,很少發生壞疽。

(2)動脈硬化性閉塞癥︰多見于50歲以上的老年人,雙側下肢常同時發病,多數病人血膽固醇含量較高,脂蛋白代謝異常,並伴有高血壓、冠狀動脈供血不足等並發癥。

(3)糖尿病性壞疽︰多為濕性壞疽,範圍較大,蔓延迅速,並有尿糖陽性,空腹血糖增高,多飲、多食、多尿等。

脫疽的辨證分析

本病主要是由于脾氣不健,肝腎不足,寒濕侵襲,凝滯脈絡所致。脾腎陽氣不足、肝腎不足是發生本病的根本,寒冷刺激是發生本病的一個重要因素,此外還與長期吸煙、外傷等因素有關。四肢為諸陽之末,得陽氣而溫。脾腎陽氣不足,不能溫養四肢,復感寒濕之邪,則氣血凝滯,經絡阻遏,不通則痛;四肢氣血不充,失于濡養,則皮肉枯槁不榮,汗毛脫落;肝腎不足,或寒邪郁久化熱蘊毒,濕毒浸淫,脈絡閉阻,肢末無血供養,而致趾(指)焦黑壞死,甚則脫落。病久耗傷氣血,導致氣血兩虛。本病治療以溫陽通脈、活血祛瘀為原則。

脫疽的辨證論治

虛寒型
【證見】 患肢喜暖怕冷,觸之冰涼,干燥,皮色蒼白,感覺麻木、酸脹,呈間歇性跛行,疼痛遇冷加重,趺陽脈搏動減弱或消失。舌質淡,苔薄膩,脈沉遲細。

【治法】 溫陽通脈,祛寒化濕。

【方藥】

1.主方 獨活寄生湯(孫思邈《備急千金要方》)合當歸四逆湯(張仲景《傷寒論》)加減

處方︰獨活9克,桑寄生15克,牛膝9克,續斷12克,當歸12克,黨參15克,桂枝15克,熟地黃12克,赤芍9克,細辛6克,木通9克,紅花6克,制川烏9克。水煎服,每日1劑。

2.中成藥

(1)毛冬青片,每次5片,每日3次,溫開水送服。

(2)獨活寄生丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

(3)通塞脈片,每次8片,每日3次,溫開水送服。

3.單方驗方

(1)毛冬青湯(杜俊寶《浙江中醫雜志》1990.9)

處方︰毛冬青150克,蒲公英30克,白花蛇舌草30克,當歸60克,玄參60克,炮穿山甲15克,大黃10克,生甘草10克。水煎分4次服,每日1劑。

食欲減退者,加雞內金10克。發熱者,加柴胡10克、黃芩10克、金銀花30克。下肢腫脹者,加黃柏10克、蒼術10克。

(2)散寒通脈湯(田積有等《北京中醫學院學報》1988.1)

處方︰熟附子15克,桂枝15克,炙甘草15克,細辛10克,炮姜10克,生薏苡仁30克,雞血藤30克,當歸12克,川芎12克,通草12克,獨活20克,乳香6克,沒藥6克。水煎服,每日1劑。

瘀滯型
【證見】 患肢畏寒,觸之發涼,皮色暗紅,紫紅或青紫,下垂時更甚,抬高則見蒼白,足背毳毛脫落,皮膚肌肉萎縮,趾甲變厚,並可有粟粒樣黃色瘀點反復出現。患肢呈持續性靜止痛,尤以夜間為甚,不能入睡,趺陽脈搏動消失。舌質紫暗或有瘀斑,苔薄白,脈沉細而澀。

【治法】 活血通脈止痛。

【方藥】

1.主方桃紅四物湯(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加味

處方︰桃仁9克,紅花9克,川芎9克,熟地黃15克,當歸尾9克,赤芍9克,雞血藤30克,地龍12克,土鱉蟲6克,桂枝9克,穿山甲9克。水煎服,每日1劑。

痛甚者,加乳香3克、沒藥3克。挾濕者,加黃柏9克、蒼術9克。

2.中成藥

(1)毛冬青片,用法參照虛寒證。

(2)復方當歸注射液,每次4毫升,肌注,每日1次。

(3)川芎 注射液,每次4∼6毫升,加入5%∼10%葡萄糖液250—500毫升中靜脈滴注,每日1次。

(4)四蟲丸,每次3克,每日3次,溫開水送服。

3.單方驗方活血湯.(遼寧中醫學院附屬醫院外科驗方)

處方︰當歸15克,紅花6克,桃仁6克,乳香6克,沒藥6克,甘草6克。水煎服,每日1劑。

氣虛者,加黃 、黨參。涼甚者,加肉桂、附子。有壞疽潰瘍者,加金銀花。

熱毒型
【證見】 患肢皮膚暗紅而腫,趺陽脈搏動消失,患趾如煮熟之紅棗,皮膚上起黃泡,漸變為紫黑色,呈浸潤性蔓延,甚則五趾相傳,波及足背,肉枯筋萎,色黑而干枯。潰破腐爛,瘡面肉色不鮮,疼痛異常,如湯潑火燎,徹夜不得安眠,伴有發熱,口干,食欲減退,便秘,尿黃赤。舌紅苔黃膩,脈洪數或細數。

【治法】 清熱解毒止痛。

【方藥】

1.主方 四妙勇安湯(鮑相《驗方新編》)加味

處方︰玄參15克,金銀花30克,當歸9克,生甘草6克,知母9克,紫花地丁9克,金石斛12克,黃柏9克,赤芍9克,天花粉9克,生地黃15克,水煎服,每日l劑。

疼痛劇烈者,加丹參12克、延胡索9克、乳香3克、沒藥3克。

2.中成藥

(1)醒消丸,每次3克,每日2次,溫開水送服。

(2)一粒珠,每次1粒(1.5克),溫開水送服。

(3)毛冬青片,用法參照虛寒證。

3.單方驗方清熱通脈湯(田積有等《北京中醫學院學報》1988.1)

處方︰忍冬藤50克,蒲公英40克,紫花地丁40克,野菊花30克,丹參30克,赤芍30克,玄參30克,車前子30克,豬苓30克,澤瀉30克,乳香6克,沒藥6克,地龍15克,防己15克,炙甘草15克。水煎服,每日1劑。

氣血兩虛型
【證見】 患肢疼痛已較輕,皮膚干燥,肌肉消瘦,心悸氣短,畏寒自汗,神疲倦怠。潰後瘡口久不愈合,肉芽灰暗,膿液稀薄。舌質淡,苔薄白,脈沉細無力。

【治法】 補養氣血。

【方藥】

1.主方十全大補湯(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加減

處方︰黨參15克,黃 15克,炙甘草6克,白術9克,川芎9克,當歸9克,赤芍9克,白芍9克,茯苓12克,山藥9克,熟地黃12克。水煎服,每日1劑。

2.中成藥

(1)十全大補丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

(2)虎潛丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。適用于脫疽創面斂後,筋骨不利,肌膚欠溫者。

3.單方驗方 當歸四逆湯加味(李古松《四川中醫》1988.7)

處方︰當歸12克,桂枝12克,熟附子12克,細辛6克,木通6克,赤芍15克,白芍15克,丹參15克,黨參15克,炙甘草15克,桃仁10克,紅花10克,牛膝10克,生黃 50克,大棗6枚。水煎服,每日1劑。

脫疽的外治法

  • 脫疽未潰的外治 可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷,或用毛冬青根100克,水煎待溫後浸泡患肢,每日l-2次;或用當歸15克、桑枝30克、威靈仙15克,水煎燻洗,每日1次。此外,可用附子、干姜、吳茱萸等份研末,蜜調敷于患肢涌泉穴,如發生藥疹即停用。也可用紅靈酒少許按摩患肢足背、小腿,每次20分鐘,每日2次。
  • 脫疽已潰的外治 潰瘍面積小者,可用毛冬青根煎水浸泡後,外敷生肌玉紅膏保護傷口。潰瘍面積較大,壞死組織難以脫落者,可用蠶食方式清除壞死組織︰先將患肢放平,避免下垂,外用冰片鋅氧油軟化創面硬結痂皮,待患肢炎癥消退,壞死組織開始軟化,即可作分期逐步清除壞死組織。原則上疏松的先除,牢固的後除;腐肉先除,腐骨後除;徹底的清創術必須待炎癥完全消除後才可進行。新鮮肉芽紅活時,應及時施行點狀植皮術。
  • 手術 對于經治療無效的肢體壞疽,可根據具體情況進行截趾(指)或不同平面的截肢術。但必須在感染得到充分控制,壞死組織與健康組織分界較清楚時,才能進行截趾(指)或截肢術。施行此手術必須十分慎重。


  • 脫疽的其他療法

    1.針灸療法
    (1)針刺︰上肢取合谷、內關、曲池穴;下肢取足三里、血海、解溪、三陰交、陰陵泉等穴。中強度刺激、留針15分鐘,每日1次。耳針取交感、皮質下、趾、跟等穴,強刺激。

    (2)艾灸︰肢體冷感較明顯者,可灸涌泉穴。

    2.飲食療法
  • 毛冬青豬蹄湯︰毛冬青根180克,豬蹄1只,加水煎3∼4小時,吃肉喝湯,分3次1日服完,連續服l一3個月。
  • 赤小豆紅棗湯︰赤小豆60克,紅棗5枚,水煎至豆熟爛,加紅糖適量,取汁代茶,每日1劑。


  • 3.預防調護
  • 戒煙是獲得療效和防止復發的首要措施。
  • 注意防寒,尤其在寒冷季節要防止凍傷。防止肢體外傷,以免誘發或加重本病。
  • 足部霉菌感染應積極治療,以免誘發本病。
  • 對因患肢劇痛而影響睡眠的病人,應防止墜床。
  • 患肢功能鍛煉,以改善患肢氣血運行。方法是︰病人平臥,抬高雙腿至45。,維持l一2分鐘,接著雙膝下垂3-5分鐘,再恢復至水平位。然後作踝關節伸屈,內外翻和足趾伸屈運動4次,休息2分鐘。如此運動5次,每日鍛煉3-5次。但患足已發生壞疽者則不要鍛煉。
  • 中醫名藥方

    芍藥柏皮丸2


    芍藥柏皮丸2



    【來源】《素問病機氣宜保命集》卷中。



    【組成】芍藥 黃柏各等分



    【用法】上為細末,醋糊為丸,梧桐子大。每服50∼200丸,空腹時用溫水送服。



    【主治】便下膿血,脈平,發于春分至立秋者。