尺骨上1/3骨折合並橈骨頭脫位


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尺骨上1/3骨折合並橈骨頭脫位是指尺骨半月切跡以下的上1/3骨折,橈骨頭同時自肱橈關節、上橈尺關節脫位,而肱尺關節無脫位。這是上肢最常見、最復雜的骨折合並脫位。

診斷要點

  • 傷後肘部和前臂疼痛、腫脹,肘關節活動功能及前臂旋轉功能障礙。
  • 移位明顯者前臂背側可見尺骨成角畸形。
  • 在肘關節前外、後外或外側可捫及脫出的橈骨頭,骨折和脫位處壓痛明顯,被動旋轉前臂時有銳痛。
  • 合並橈神經損傷者出現垂腕、拇指不能背伸。
  • 包括肘、腕關節的前臂正、側位X線照片,可明確骨折的類型和移位的方向。對于尺骨上1/3骨折者,必須觀察橈骨頭是否有脫位。若橈骨干縱軸線的延長線不通過肱骨小頭的中心,即可確定為橈骨頭脫位。


  • 辨證分析

    1.直接暴力和間接暴力均能引起尺骨上1/3骨折合並橈骨頭脫位,而以間接暴力所致者為多。若跌倒時肘關節伸直或過伸位,前臂旋後,手掌先著地,傳達暴力由掌心通過尺橈骨傳向上前方,而引起尺骨上1/3斜形骨折;骨折端向掌側、橈側成角移位,繼而迫使橈骨頭沖破或滑出環狀韌帶,向前外方脫出,則造成伸直型骨折。外力直接打擊前臂上段背側,也可造成伸直型骨折,骨折多為橫斷或粉碎。若跌倒時肘關節處于微屈位,前臂旋前,手掌著地,傳達暴力由掌心傳向外上方,而引起尺骨上1/3橫斷或短斜形骨折;骨折端向背側、橈側成角移位,繼而迫使橈骨頭向後外方脫出,則造成屈曲型骨折。若跌倒時身體向患側傾斜,肘關節處于伸直內收位,前臂旋前,手掌著地,傳達暴力由掌心傳向外上方,引起尺骨冠狀突下方縱行劈裂或橫斷骨折,並迫使橈骨頭向外側脫出,造成內收型骨折。若從高處跌下或平地跌倒時肘關節呈伸直或過伸位,手掌著地,自掌心向上的較大的傳達暴力,先引起橈、尺骨干中上1/3雙骨折,並迫使橈骨頭向前方脫出,則造成特殊型骨折。機器絞軋或重物擊傷,亦可造成上述骨折。

    2.由于橈骨頭脫位時,橈神經可受到牽拉或被夾于橈骨頭及深筋膜之間而造成損傷,以橈神經挫傷為多。約有十分之一尺骨上1/3骨折合並橈骨頭脫位患者並發橈神經損傷。

    3.骨折脫位後,經絡血脈受損,氣機運行失常,血行之道,不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛。肢體失去“骨為干”的作用,而出現肘關節和前臂的活動功能障礙。由于氣滯血瘀,故舌質多暗或有瘀斑。

    辨證論治

    新鮮尺骨上1/3骨折合並橈骨頭脫位,絕大多數可采用手法整復,前臂超肘關節夾板固定。合並橈神經挫傷者,也可采用手法整復、前臂超肘關節夾板固定。橈骨頭脫位整復後,橈神經損傷多在3個月內逐漸恢復。陳舊性骨折時間在1個月內且尺骨骨折移位不大者,可先試行手法整復。

    整復方法
    一般原則是先整復橈骨頭脫位,後整復尺骨骨折。橈骨頭復位後,以橈骨為支撐,則尺骨骨折易于整復。但若尺骨為穩定性骨折,或尺骨為斜形或螺旋骨折且有背向移位者,則可先整復尺骨骨折,橈骨頭才易于復位。

    患者坐位或平臥,肘伸直,前臂中立位。一助手握持上臂下段,另一助手握持腕部,兩助手順勢拔伸牽引,矯正重疊移位。對伸直型骨折,術者立于患者外側,兩拇指置于橈骨頭外側和前側,向尺側、背側推擠,同時將肘關節徐徐屈曲90°,使橈骨頭復位。然後術者捏住骨折斷端進行分骨,在骨折處向掌側加大成角,再逐漸向背側按壓,使尺骨復位。對屈曲型骨折,術者兩拇指放在橈骨頭的外側、背側,向內側、掌側推按,同時助手將肘關節徐徐伸直,使橈骨頭復位,然後術者在尺、橈骨間隙擠捏分骨,並將尺骨骨折遠端向掌側、尺側按捺,使尺骨復位。對內收型骨折,術者拇指放在橈骨頭外側,向內側推按橈骨頭,助手在維持牽引下將患者肘關節外展,使橈骨頭復位,尺骨向橈側成角畸形亦隨之矯正。對特殊型骨折,先整復橈骨頭脫位,手法與內收型相同,橈骨頭復位後,助手用手捏住復位的橈骨頭作臨時固定,再按橈尺骨干雙骨折處理,術者應用分骨、反折、按捺等手法進行整復。

    固定方法
    若整復前橈尺骨相互靠攏者,可先以尺骨骨折平面為中心,在前臂的掌側與背側各置一分骨墊。然後,在骨折端的掌側(伸直型)或背側(屈曲型)置一平墊;在橈骨頭的前外側(伸直型、特殊型),或後側(屈曲型),或外側(內收型)放置葫蘆墊;在尺骨內側的上、下端分別放一平墊,用膠布條固定。各墊放置妥當後,依次放上掌、背、橈、尺側夾板。掌側板由肘橫紋至腕橫紋,背側板由尺骨鷹嘴至腕關節或掌指關節,橈側板由橈骨頭至橈骨睫突,尺側板由肱骨內上髁至第五掌骨基底部;掌背兩側夾板要比橈尺兩側夾板寬,夾板間距離約1厘米,用4道布帶捆綁。伸直型、內收型和特殊型骨折,應固定于肘關節極度屈曲位2∼3周,待骨折初步穩定後,改為肘關節屈曲90°位固定2∼3周;屈曲型骨折宜固定于肘關節近伸直位2∼3周後,改為肘關節屈曲90°位固定2周。x線照片顯示尺骨骨折線模糊,有連續性骨痂生長,骨折臨床愈合後,才可拆除夾板固定。

    藥物治療

    初期
    【治法】 活血祛瘀,消腫止痛。

    【方藥】

    1.主方和營止痛湯(錢秀昌《傷科補要》)

    處方︰當歸尾9克,赤芍9克,川芎6克,甦木6克,桃仁6克,烏藥9克,續斷12克,陳皮6克,乳香6克,沒藥6克,木通6克,甘草6克。水煎服,每日1劑。

    若腫脹、瘀斑較甚者,加三七末3克(沖)、茅根12克。合並橈神經損傷者,加鉤藤10克、威靈仙15克、地龍12克。

    2.外用方消瘀膏(廣州中醫學院《中醫傷科學》)

    處方︰黃柏6份,姜黃4份,蒲公英4份,川木瓜4份,梔子2份,大黃1份。共為細末,水蜜各半調敷患處。

    中期
    【治法】 和營生新,接骨續損。

    【方藥】

    主方生血補髓湯(錢秀昌《傷科補要》)

    處方︰生地黃12克,白芍9克,黃 9克,杜仲9克,五加皮9克,牛膝9克,當歸9克,續斷9克,川芎6克,紅花5克。水煎服,每日l劑。

    後期
    【治法】 補肝腎、養氣血、壯筋骨。

    【方藥】

    1.主方補腎壯筋湯(錢秀昌《傷科補要》)

    處方︰熟地黃12克,當歸12克,山茱萸12克,茯苓12克,續斷12克,牛膝10克,杜仲10克,白芍10克,五加皮10克,青皮5克。水煎服,每日1劑。

    若氣虛者,去青皮加黃 15克、黨參15克。

    2.中成藥益腎補骨口服液,每次1支,每日3次。

    3.外用方上肢損傷洗方(上海中醫學院《中醫傷科學講義》)

    處方︰伸筋草15克,透骨草15克,千年健12克,桂枝12克,荊芥9克,防風9克,紅花9克,劉寄奴9克,甦木9克,川芎9克,威靈仙9克。解除夾板固定後,煎水燻洗患肢,每日1劑。

    練功活動
    整復固定後,應作指、掌關節的屈伸,握拳活動和肩關節的活動功能鍛煉。

    肘關節不宜過早活動,禁止作前臂旋轉活動。3周內伸直型和特殊型禁止作伸肘活動,屈曲型禁止作屈肘活動,以免因肱二頭肌牽拉引起橈骨頭再脫位、環狀韌帶再損傷,以及骨折部位向掌側或背側成角移位。

    3周後骨折初步穩定,可逐步作肘關節伸屈活動。解除夾板固定後,可加強肘關節伸屈活動,並開始進行前臂旋轉活動功能鍛煉。

    中醫名藥方

    除痰安寐湯(印會河)


    [組成] 北柴胡10克 枳實10克 制南星6克 珍珠母60克(先下) 青礞石30克(先下) 合歡皮15克 夜交藤3克 葛根30克

    [功能] 祛痰(無形)鎮靜,解郁舒肝,安神除煩。

    (主治] 由七情六郁而引起的︰失眠煩燥,亂夢,頭痛昏暈,多愁善感,疑慮妄想,驚悸夜游,無端喜怒悲啼涕泣以及幻睡等癥,即現代醫學所稱神經官能癥。

    [用法] 方中珍珠母、青礞石二藥,須先放入水中煎沸半小時,然後納入其余諸藥。因此二味為介類及礦物藥,非久煎不能奏效。余可按常法煎取濃汁約150毫升,煎兩次,分兩次服用,距離吃飯約一小時,前後均可。

    [方解] 本方系多方精組而成,上可以溯源于《內經.素問》之半夏秫米湯;下又能至現代實驗室。因今人實驗證明,中醫除痰藥多有鎮靜作用;中病可以歸功于許學士的“珍珠母丸”,因本方重用珍珠母。本方系得自祖傳,由先父秉忠公傳我,而我又屢經更易,始具今日之規模。我不同意把現代的進化記到死人、古人帳上,因為從總的方面,今人是要超過古人的。

    [加減] 頭痛甚,中醫稱為痰厥頭痛者,加鉤藤30克、菊花10克、白蒺藜15克、赤芍30克,以舒攣鎮痛;大便干結者,加瓜蔞仁12克、生大黃6克,以潤腸通便;抽搐動風者,加羚羊角面1克(分沖),以清肝熄風;狂言亂語,躁動不寧,幻視幻听者,則其病已由量變到質變,屬于癲狂之癥,所謂“精神分裂癥”之類,本方須加菖蒲10克、遠志6克,以豁痰開竅。外加“礞石滾痰丸”6-9克,上午一次服下,下午可得瀉下二、三次不等。慎不可睡前服用此丸,因為此藥起作用時,可見腹痛瀉下,影響睡眠,反滋病變。

    [按語] 失眠多夢一癥,根據舊說認為是神魂不安所致。而神魂不安,則主要責之心(藏神)、肝(藏魂)火盛,蒸濕生痰,痰火交郁,故而發生心煩不寐,或寐則亂夢紛紜,大腦基本上得不到休息,經常處于疲勞狀態。人非鐵石,大腦更是精密度最高的器官,久之則變生百出。我曾統一將之稱為“神志病”,意即由“五神”(神、魂、魄、意、志)、“五志”(喜、怒、思、憂、恐)等相互交雜、相互影響而產生的疾病。這種病,少睡多夢實為最根本、最主要的癥狀,愈此則諸癥減輕,而本方則是主要用來解決這個問題的。但古語有“心病還須心藥醫”之說,藥物的作用,終是“外因”。治療本病除服藥以治其標外,更主要的還是消除病人“五志過極”(七情)的致病宿因。否則,病本不除,“內因”還要起主要作用。