糖尿病性視網膜病變的診斷、分析、治療


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糖尿病性視網膜病變,是糖尿病的嚴重並發癥,為糖尿病的慢性小血管病變。I臨床分單純期,增殖前期,增殖期。糖尿病屬中醫學之消渴病。對其引起視網膜病變則無特有病名,多歸入眼底出血證之暴盲或視瞻昏渺範圍。

糖尿病性視網膜病變的診斷要點

1.有糖尿病史。一般5年以上病史才會出現視網膜病變。

2.視力減退決定于病變是否出現于黃斑,如位于黃班,或玻璃體出血,或廣泛增殖性視網膜病變,則視力障礙明顯。如引起繼發性青光眼或視網膜脫離。可使視力完全喪失。

3.檢眼鏡下見視網膜後極部呈點狀出血和微血管瘤,此為單純期。隨病變進行,可見視網膜出血斑,白色、黃白色點狀硬性滲出物;靜脈充盈迂曲,呈臘腸狀,其旁有許多新生血管,玻璃體出血,可反復發生,此為增殖前期。出血日漸機化,形成結締組織,視網膜出現增殖性病變,此為增殖期,此期視力嚴重障礙。

4.本病須與高血壓性眼底出血相鑒別高血壓性眼底出血有高血壓病史,視網膜動脈硬化,早期網膜出血呈火焰狀,條狀淺層出血和棉絮狀滲出。動、靜脈交叉壓迫現象明顯,晚期可見視乳頭水腫、網膜水腫及滲出。

5.眼底血管熒光造影早期見熒光素不能灌注的毛細血管閉塞區,多位于後極部,有熒光素滲漏,或有粗大的毛細血管連通小動靜脈;增殖的新生血管有顯著的熒光素滲漏。晚期可見小動脈分支閉塞,新生血管周圍的視網膜毛細血管有廣泛閉塞。

糖尿病性視網膜病變的辨證分析

本病病因多因素體陰虛,或情志失調,勞傷過度,耗傷腎陰,致相火上亢;長期過食肥甘、醇酒厚味,損傷脾胃,以致運化失職,脾虛氣弱,日久可致氣陰兩虛。陰虛燥熱與氣陰兩虛,均可致脈絡瘀阻,氣血運行無力,虛火上炎,傷絡動血,脾虛統攝無權,以致眼底出血,日久成瘀;脾虛聚濕,濕聚生痰,痰濕互結,以致視網膜水腫,滲出。

本病的發生,以陰虛燥熱或氣陰兩虛為本,眼底血瘀為標。若兼煩渴多飲,小便頻數或形瘦善饑,腰膝無力,舌暗少苔,脈細數,眼底見鮮紅小出血點或微血管瘤者,為陰虛燥熱;若消渴多飲而無力,氣短懶言,食少便溏,舌暗淡少苔,脈細數無力者,為氣陰兩虛。新生血管,眼底出現微血管瘤,出血滲出為脈絡瘀滯,痰濕郁結。治療原則是養陰清熱益氣為本,活血祛瘀為標。

糖尿病性視網膜病變的辨證論治

中醫按視網膜病變分為單純期、增殖前期,增殖期,分別進行辨證論治。

 Ⅰ.單純期
主要眼底改變︰視網膜毛細血管瘤出現,淺層小出血點,散在的硬性白斑及局部視網膜輕度水腫。

陰虛燥熱型
【證見】 眼癥如上。全身有煩渴多飲,小便頻數,或消瘦善饑。舌暗紅少苔,脈細數。

【治法】 養陰清熱。

【方藥】

1.主方二冬湯(張仲景《傷寒論》)加減

處方︰麥冬15克,天冬15克,天花粉20克,知母10克,黃芩10克,沙參20克,葛根20克,生地黃20克,山藥15克,甘草6克。水煎服。

若口渴多飲甚,加石膏,石斛。大便秘結者,加大黃。視網膜血管迂曲明顯者,加丹參、茺蔚子。眼底出血者,加白及、旱蓮草。

2.中成藥

(1)番石榴葉片,飯前1∼2小時服,每次6—12片,每日3次。

(2)知柏地黃丸、麥味地黃丸,口服,每次6克,每日2次。

3.單方驗方

(1)天花粉15。20克,山藥、葛根各20克,玉竹、楮實子、生地黃、白芍、丹參、山茱萸、蕎麥葉各15克,炒大黃6克。(余楊桂驗方)

(2)降糖明目膠囊,每次4粒,每日3次,1個月為1個療程,連續2個月。(秦裕輝《中國中醫眼科雜志》1995.3)

氣陰兩虛型
【證見】 眼癥如上。全身見消渴多飲,形體消瘦,疲乏無力,氣短懶言。舌暗紅少苔,脈細數無力。

【治法】 益氣生津,滋陰補腎。

【方藥】

1.主方生脈散(《李杲《內外傷辨惑論》)合六味地黃湯(錢乙《小兒藥證直訣》)加減

處方︰太子參20克,麥冬15克,五味子10克,熟地黃20克,山藥15克,牡丹皮10克,澤瀉10克,黃 20克,天花粉15克,山茱萸15克。水煎服。

若潮熱、盜汗者,加糯稻根、知母、黃柏。失眠者,加女貞子、旱蓮草。網膜水腫、滲出者,加雞內金、炒山楂、浙貝母。四肢不溫,小便清長者,加制附子、桂枝。

2.中成藥參照“白澀癥”肝腎陰虛型中成藥。

Ⅱ.增殖前期血絡瘀阻型。
【證見】 單純期因血糖長期控制不良或本身失治,致眼底出血增多,毛細血管瘤增多,軟性白斑增多或反復出現,網膜水腫明顯,靜脈粗細不均。視力障礙。

【治法】 養陰清熱,止血活血。

【方藥】

1.主方十灰散(葛可久《十藥神書》)合二至丸(汪昂《醫方集解》)加減

處方︰旱蓮草20克,女貞子15克,大薊10克,小薊10克,荷葉炭10克,側柏葉15克,白茅根15克,炒大黃lO克,牡丹皮15克,山藥15克,黃 20克。水煎服。

若網膜出血初起,血色鮮紅,加仙鶴草、白及、三七末(沖)。出血日久不吸收者,加紅花、桃仁、丹參。網膜滲出反復出現者,加浙貝母、山楂、雞內金、法半夏、蒼術。網膜水腫明顯者,加澤瀉、薏苡仁。神疲乏力者,加黨參、白術。

2.中成藥參照“視網膜靜脈周圍炎”之中成藥。

Ⅲ.增殖期 氣陰兩虛,痰瘀互結型
【證見】 除具有氣陰兩虛型的全身癥外,視網膜出現新生血管,網膜及玻璃體反復出血和滲出。逐漸形成機化增殖,甚至出現視網膜脫離。視力嚴重障礙,甚至失明。

【治法】 養陰扶正,祛瘀散結。

【方藥】

1.主方 四物湯(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加味

處方︰生地黃15克,當歸lO克,川芎6克,赤芍15克,丹參15克,茺蔚子15克,黃 30克,雞內金10克,山藥20克,浙貝母15克,昆布10克,海藻10克。水煎服。

若視網膜機化增殖嚴重者,酌加牡蠣、玄參、海蛤粉。視網膜及玻璃體陳舊瘀血久不消退者,加重活血藥用量。顏面、下肢浮腫者,加玉米須、茯苓。腰膝酸軟,陽痿早泄者,加杜仲、金櫻子、熟附子。

2.中成藥

(1)血栓通膠囊,口服,每次2粒,每日3次。

(2)川芎 片,口服,每次100毫克,每日3次。

(3)以上藥物注射液肌肉注射或靜脈滴注,參見“視網膜中央靜脈阻塞”中成藥(1)、(2)。

(4)選服杞菊地黃丸、石斛夜光丸、補中益氣丸、腎氣丸。

3.單方驗方(余楊桂驗方)

處方︰黃 、珍珠母、鱉甲、生牡蠣各30克,山藥25克,海蛤粉、昆布、海藻各15克,蒼術、川芎、浙貝母各12克,紅花lO克。

糖尿病性視網膜病變的外治法

1.選用丹參、川芎、紅花、血栓通等注射液做電離子導入。本法僅適用增殖前期和增殖期,有新生出血者慎用。

2.增殖期可結合進行視網膜光凝固治療。

糖尿病性視網膜病變的其他療法

1.糖尿病性視網膜病變的針刺療法
主穴︰肺俞、脾俞、腎俞、太溪、足三里。配穴︰多食易饑,便秘者,加胃俞、豐隆;多飲煩渴者,加承漿、少商;多尿,腰痛,耳鳴者,加關元、復溜;神疲乏力,少氣懶言者,加三陰交、陰陵泉;眼底陳舊出血,視力模糊者,加楮明、光明、球後。手法取平補平瀉法。

2.糖尿病性視網膜病變的飲食療法
(1)玉米須瘦肉湯︰玉米須30克,豬瘦肉100克,煮湯,以食鹽調味。

(2)八寶粥︰芡實、山藥、茯苓、蓮子、薏苡仁、扁豆、玉竹、黃 各15克,粳米60克,煮粥,加入適量食鹽調味。

(3)蚌肉苦瓜湯︰苦瓜250克,蚌肉60克,煮湯。

(4)杞子淮山粥︰枸杞子10克,山藥、薏苡仁各20克,粳米60克,煮粥常服。

3.糖尿病性視網膜病變的預防調護
(1)注意節制肥甘厚味,避免七情內傷,節制房事,建立有規律的生活制度。加強鍛煉。

(2)嚴格遵照飲食控制療法,積極有效控制血糖、血脂,同時注意治療糖尿病引起的各種並發癥。

(3)眼底出現新鮮出血時要多臥床休息,避免過勞。

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中醫名藥方

玉容散


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【來源】《醫宗金鑒》卷六十三。



【組成】白牽牛 團粉 白蘞 白細辛 甘松 白鴿糞 白及 白蓮蕊 白芷 白術 白僵蠶 白茯苓各30克 荊芥 獨活 羌活各15克 白附子 鷹條白 白扁豆各30克 防風15克 白丁香30克



【用法】共研細末。每用少許,放手心內,以水調濃,擦搓面上,良久,再以水洗面,早晚日用二次。



【主治】黧黑黯(又名黧黑斑)。初起色如塵垢,日久黑似煤形,枯暗不澤,大小不一,小者如粟粒赤豆,木者似蓮子;芡實,或長、或斜,或圓,與皮膚相平。



【禁忌】服藥期間,戒憂思、勞傷,忌動火之物。