瞳神緊小癥、瞳神干缺癥的診斷、分析、治療


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瞳神緊小癥指瞳神失去正常之展縮功能,持續縮小,同時伴有神水混濁、抱輪紅赤或白楮混赤,視力下降的急性眼病。相當于西醫學之急性虹膜睫狀體炎。

瞳神干缺癥指瞳神緊小癥轉為慢性,以瞳神失去正圓,邊緣參差不齊,呈鋸齒樣或花瓣狀,黃仁色澤干枯不榮之癥。相當于西醫學之慢性虹膜睫狀體炎。

西醫學之葡萄膜大腦炎、畢夏氏病、交感性眼炎均屬本病範圍,附于本節後面討論。

(一)診斷要點

1.瞳神緊小癥起病急,見羞明流淚,眼珠墜痛而拒按,痛連眉骨或顳 ,視物模糊。查眼部見抱輪紅赤或白楮混赤,神水混濁,黑楮背後有沉著物(裂隙燈下更明顯),黃仁色暗,紋理模糊,瞳神持續縮小,對光反應遲鈍。嚴重者,可見黃液上沖或血灌瞳神。瞳神縮小後,瞳仁之瞳神緣易與其後之晶珠粘著,以致瞳神邊緣參差不齊,同時見玻璃體混濁。

瞳神干缺癥病屬慢性階段,眼癥基本同上,但病勢較輕,以瞳神與晶珠粘著,致瞳神參差不齊為主要特征。嚴重者,若瞳神一周與晶珠呈環狀粘連,則為瞳神閉鎖(瞳孔閉鎖);若瞳神部晶珠表面結成灰白色薄膜,則為瞳神膜閉。二者均可繼發綠風內障。

若反復發作,終至失明。

2.本病須與暴風客熱、綠風內障相鑒別(詳見“綠風內障”等有關診斷)。

3.有條件必須進行病因檢查

(1)一般化驗檢查︰ヾ白細胞及其分類;ゝ血沉,是葡萄膜炎復發的基礎;ゞ抗“O”,是診斷急性風濕性疾病依據,本病有因風濕引起;々類風濕因子;ぁ血清蛋白電泳及A/G;あ血清黴(血管緊張素轉化黴),對結節病性葡萄膜炎有診斷價值;ぃ血清溶菌黴,在肉芽腫性疾病時升高。

(2)x線檢查︰胸透及胸片,或骨骼關節照片,對診斷風濕、結核等均有幫助。

(3)免疫學檢查︰細胞免疫檢查及體液免疫檢查。

(二)辨證分析

本病多因肝經風熱上攻,或肝郁化火,以致邪熱熾盛,上攻于目,蒸灼黃仁,煎熬神水,血絡瘀阻,使司瞳神展縮之筋肉失靈,以致形成瞳神緊小癥;火盛水衰,則、瞳神干缺。或外感風濕,郁久化熱,或素體陽盛,內蘊熱邪,復感風濕,風濕與熱搏結于內,上犯清竅,燻蒸黃仁。或因熱毒內攻,釀膿為患,膿毒熱邪蒸灼神水,損及瞳神。也有因勞傷肝腎或病久傷陽,肝腎陰虛,虛火上炎,脈絡阻滯。或素體虛弱,脾腎陽虛,脈失濡養。

本病有急性、慢性之分。急性多為實證熱證,慢性為虛中夾實證或虛證。急性時證見瞳神縮小,神水混濁,皆因風熱、濕熱等邪熱煎熬,黃仁受灼;黃仁色暗,紋理不清,為黃仁腫脹之故,白楮混赤,痛而拒按等癥,為邪熱熾盛,血瘀絡阻;伴黃液上沖,為熱毒上沖,胃火亢盛;伴血灌瞳神,為火邪入絡,迫血外溢。慢性時證見眼內干澀,視物昏蒙或眼前黑影,瞳神干缺。兼頭暈,舌紅少苔,脈細數者,為陰虛火旺表現;兼形體虛弱,四肢不溫。舌淡,脈沉細者,為脾腎陽虛表現。治療原則︰實證熱證宜清肝泄熱,虛證宜滋陰降火或溫補脾腎,二者均應酌加活血祛瘀之品。

(三)辨證論治

本病無論急性、慢性,均需采用內、外治及中西結合治療。

肝經風熱型
【證見】 起病較急,眼珠墜痛,視物模糊,羞明流淚,抱輪紅赤,瞳神緊小,神水混濁。全身可見頭痛發熱,口干舌紅。舌苔薄黃,脈浮數。

【治法】 祛風清熱,涼血活血。

【方藥】

1.主方新制柴連湯

處方︰參見“銀星獨見”方藥,酌加生地黃、赤芍、茺蔚子。

2.中成藥參見“銀星獨見”之肝火上乘型中成藥。

3.單方驗方柴芍清肝湯(任弘毅《中西醫結合眼科》1986.4)

處方︰柴胡,黃芩,金銀花,生地黃,木通,赤芍,石決明,桑葉,菊花,知母,防風,蔓荊子,玄參,鉤藤。

肝膽實火型
【證見】 發病較急,眼癥同上型但較嚴重,白楮混赤,甚至有黃液上沖或血灌瞳神。全身兼見口苦咽干,煩躁易怒。舌紅苔黃,脈弦數。

【治法】 清瀉肝膽。

【方藥】

1.主方龍膽瀉肝湯

處方參見“聚星障”方藥,選加牡丹皮、赤芍。

血灌瞳神者,加三七粉、蒲黃。黃液上沖者,加石膏、知母、大黃。

2.中成藥參照“聚星障”中成藥;也可根據不同病因選用其他中成藥。

3.單方驗方

(1)明目瀉肝湯(黃淑仁《眼病的辨證論治》)

處方︰柴胡lO克,梔子10克,黃芩10克,龍膽草10克,白芷6克,蔓荊子12克,川芎4.5克,生地黃10克,當歸尾10克,蒺藜10克。水煎服,1日內分2次溫服。

前房積血者,加牡丹皮10克、仙鶴草15克、柴胡15克。前房積膿者,加生石膏90克(杵碎並先煎半小時)、知母10克。疼痛劇烈者,加延胡索10克、丹參10克、制香附10克。舌苔黃膩,脈濡數,小便黃,大便溏,口渴不欲飲,胸腹痞滿等為肝膽濕熱證,加制大黃6克、焦車前10克、木通10克、黃柏6克。舌紅苔燥,大便秘結,口渴者,加生大黃、枳殼、青皮各10克,黃連(姜汁炒)3克。

(2)色素膜I號方(王思慧等《天津醫藥》1982.6)

處方︰白茅根,牡丹皮,茺蔚子,黃連,黃柏,龍膽草,大黃,石膏,木通,牛膝。

風濕夾熱型
【證見】 發病或急或慢,瞳神緊小或偏缺不圓,眼珠墜痛,視物昏蒙或眼前有黑花飛舞,神水混濁,黑楮背後有灰白色沉著物,黃仁紋理不清。頭昏重,胸悶,肢節酸痛,舌紅苔黃膩,脈濡數。

【治法】 祛風清熱除濕。

【方藥】

1.主方抑陽酒連散(倪維德《原機啟微》)加減

處方︰獨活10克,羌活10克,防風10克,防己10克,黃芩12克,梔子6克,黃連6克,生地黃15克,石膏30克,黃柏10克,知母lO克,生甘草6克,赤芍15克,茺蔚子12克。水煎服。

若體虛且局部癥狀較輕者,去石膏、梔子、知母,加太子參15克、桑寄生15克。病情好轉或後期,宜減少苦寒藥,酌加石斛、玄參、夏枯草、浙貝母、白蒺藜、決明子等清肝明目藥。

2.中成藥

(1)昆明山海棠片,口服,每次2片,每日3次。

(2)板藍根沖劑,沖服,每次1包,每日3次。

肝胃實熱兼熱毒上攻型
【證見】 起病急驟,目赤腫痛,羞明流淚等眼癥嚴重,視力明顯下降,甚則伴黃液上沖,眼前黑影飄動;此外,尚見玻璃體混濁,眼底有滲出物。全身見頭痛,口渴引飲,便秘溲赤。舌紅苔黃,脈洪大弦數。

【治法】 清瀉肝胃,通腑解毒。

【方藥】

1.主方 白虎湯(張仲景《傷寒論》)合黃連解毒湯(王燾《外台秘要》)加減

處方︰生石膏30克,知母12克,黃芩10克,黃連8克,梔子lO克,大黃lO克,玄明粉10克,生地黃15克,金銀花15克,赤芍15克,羌活10克,生甘草6克。水煎服。

2.中成藥參照“凝脂翳”之肝膽火熾型中成藥。

3.單方驗方銀花復明湯

處方︰參見“凝脂翳”肝膽火熾型方藥。

陰虛火旺型
【證見】 病勢較慢或病至後期,自覺眼干澀不適,視物昏花,赤痛時輕時重,反復發作,瞳神多見干缺不圓。每兼頭暈失眠,咽干口燥。舌紅少苔,脈細數。

【治法】 滋陰降火。

【方藥】

1.主方知柏地黃丸加減

處方︰參見“ 肉攀楮”方藥,臨床常加赤芍、茺蔚子、青葙子。

2.中成藥參照“ 肉攀楮”及“聚星障”之陰虛火旺型中成藥。

3.單方驗方滋陰清火湯(黃淑仁《眼病的辨證論治》)

處方︰生地黃15克,玄參15克,當歸15克,川芎6克,麥冬15克,決明子15克,玉竹10克,黃精15克,夏枯草10克,柴胡6克,黃芩6克,赤芍10克,知母10克,牡丹皮10克,枳殼10克。水煎服。

若食欲不振、多汗、精神委頓等氣虛證,去黃芩、夏枯草、生地黃,加黨參、黃 各10克。

肝腎不足型
【證見】 眼癥同上型。全身見頭暈耳鳴,少寐多夢,腰膝酸軟;舌淡脈細。

【治法】 滋補肝腎。

【方藥】

1.主方杞菊地黃丸加減

處方參見“流淚癥”肝腎不足型方藥,酌加青葙子、決明子、茺蔚子、浙貝母。

2.中成藥

(1)杞菊地黃丸,口服,每次6克,每日2次。

(2)明目地黃丸,口服,大蜜丸每次l丸,每日3次。

(3)石斛夜光丸,口服,大蜜丸每次l丸,每日2—3次。

(4)配服復方丹參片,每次3片,每日3次。

3.單方驗方駐景丸加減方(《陳達夫中醫眼科臨床經驗》)加減

處方︰楮實子,菟絲子,茺蔚子,枸杞子,薏苡仁,木瓜,菊花,丹參,三七粉。

脾腎陽虛型
【證見】 病程日久,病情纏綿不愈或反復發作,眼紅痛不重,瞳神每干缺不圓;或有眼前黑影飛舞,視物昏蒙,玻璃體混濁,網膜可見陳舊滲出。全身見神疲,面色不華,腰膝酸軟。口淡納呆,舌淡,脈細弱。多見于長期服用激素及素體虛弱患者。

【治法】 健脾補腎明目。

【方藥】

1.主方陳夏六君湯(虞天民《醫學正傳》)加減

處方︰黨參15克,白術12克,茯苓15克,法半夏lO克,陳皮3克,甘草3克,女貞子12克,枸杞子10克,菟絲子10克,淫羊藿10克。水煎服,復渣再煎服,每日1劑。

2.中成藥附桂理中丸、陳夏六君丸(服法參照“花翳白陷”)。

(四)外治法

1.局部使用散瞳劑,是治療本病的關鍵。發病之初,即用藥物散瞳,既可防止瞳神干缺及由此而引起的並發癥,又可止痛。常用藥物為1%阿托品液及眼膏,每日點眼1—3次(每次點眼時須壓迫內眥部3-5分鐘)。若瞳孑L散大不理想,可使用散瞳合劑。

2.滴用清熱解毒眼液(參照“聚星障”外治法)。

3.局部用濕熱敷︰可用內服藥渣再煎液濕熱敷,也可用手帕包裹剛煮熟的雞蛋熱敷,每日數次,每次20∼30分鐘。

4.局部應用激素類眼藥水滴眼,癥情較重者可用激素結膜下注射。

(五)其他療法

1.針刺療法

(1)體針︰取穴常用楮明、攢竹、瞳子、絲竹空、肝俞、足三里、合谷。每次局部取2穴,遠端配1∼2穴。手法用中刺激和強刺激。

(2)耳針︰可取耳尖、神明、眼等穴。用壓穴法。

(3)三稜針刺絲竹空、攢竹、陽白、太陽等穴。遠端取光明穴,用強刺激手法。

2.毛冬青離子導入(藥物放在陰極)。

3.若為化膿性者,必須同時應用抗菌素。

4.或病情嚴重,必須結合全身應用激素,並根據不同的發病原因治療全身病。

5.飲食療法
(1)石膏粳米粥︰生石膏60克,粳米60克。先將石膏煎水取汁(石膏須搗碎),加入粳米煮粥食之。

(2)萆銀花粥︰萆30克,金銀花30克,綠豆30—60克,粳米100克。先將前二味洗淨煎水,藥汁和綠豆、粳米共煮粥,加白糖適量。

(3)銀杞明目湯︰銀耳15克,枸杞子5克,雞肝100克,茉莉花24朵。先將銀耳撕成小片,用清水浸泡,茉莉花洗淨去蒂,雞肝切片。將銀耳煮湯,加入料酒、鹽、姜汁等調味,待湯滾即放入雞肝、枸杞煮熱,撒入茉莉花即成。

6.預防調護
(1)本病在急性早期,必須及時散瞳,以防瞳神干缺。

(2)由于病因復雜且易復發,除對因治療外,必須注意調整身體免疫功能,加強鍛煉,注意飲食,情志及休息。


附一 葡萄膜大腦炎

本病為一種嚴重的雙側性特發性葡萄膜炎。除眼部出現急性彌漫性虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎(見“視瞻昏渺”節介紹)癥狀外,伴有頭痛、嘔吐、頸強等腦膜刺激征,同時有耳鳴、重听、听力下降表現。發病數周或數月後,常出現眉毛、睫毛、頭發變白或脫發,皮膚上出現白癜風。腦脊液中蛋白與淋巴細胞增加。

(一)病因分析
本病真正病因尚不清楚,多認為系病毒所致,近來認為與自身免疫有關。中醫認為,如以眼前段為主要表現者(小柳氏病),則屬瞳神緊小癥、瞳神干缺癥範圍;如以急劇的滲出性脈絡膜炎為主要表現者(原田氏病),則屬視瞻昏渺範圍。本病急性期多為肝膽實火,熱毒上攻,氣血兩燔,屬實證熱證;後期多為肝腎陰虛或脾腎陽虛。也有因濕熱或痰熱久郁者。

(二)辨證論治
1.急性期除急性虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎(視乳頭充血、邊界模糊,視網膜水腫,網膜下廣泛灰白色滲出斑及大量積液,玻璃體混濁)典型癥狀多,多伴有頭痛,嘔吐,口苦煩躁,口渴引飲,舌紅苔黃,脈洪數。證屬肝膽火盛,陽明熱毒上沖,氣血兩燔。治宜清熱涼血,養陰解毒。方用化斑湯(吳鞠通《溫病條辨》)加味︰生石膏30-60克,知母15克,水牛角30克,玄參15克,麥冬15克,黃連10克,金銀花15克,紫草15克,生地黃30克,赤芍15克,牡丹皮15克,生甘草6克。水煎服,復渣再煎服。

急性期必須同時全身及局部應用激素治療。較嚴重時需先用靜脈點滴,炎癥好轉後再逐漸減少激素用量,改為口服。局部必須加強散瞳,其他治療可參照“瞳神緊小癥”有關療法。

2.恢復期見眼內干澀、視物昏蒙、听力下降,耳鳴,白發,脫發。若兼頭重,腰背酸痛,舌紅少苔,脈細數者,為肝腎陰虛;若氣短乏力,口淡便溏,小便清長,舌淡白,脈細弱者,為脾腎陽虛。方藥參照“瞳神緊小癥”有關證型。

(三)單方驗方
1.急性期清熱解毒平肝明目湯(葛新民《中華眼科雜志》,。1980.1)

處方︰金銀花20克,穿心蓮15克,大青葉30克,連翹9克,生地黃10克,赤芍10克,黃芩10克,牡丹皮9克,紫草15克,龍膽草6克,青黛粉15克,寒水石15克,車前子10克,生石膏30克。水煎服。

便秘者,加大黃或番瀉葉。睡眠不好者,加酸棗仁、柏子仁、合歡花。氣虛者,加黃 、黨參。視網膜水腫和滲出物甚及玻璃體混濁重者,加紅花、桃仁、珍珠母、枸杞子,車前子加量。炎癥基本控制,視力不上升者,用杞菊地黃湯加減,處方參見“銀星獨見”。

自擬I號方(何有全《全國中醫眼科第二屆年會論文》。1989.10)

處方︰生地黃30克,玄參30—90克,石膏30∼120克,甘草10克,金銀花30克,蒲公英30克,白花蛇舌草30克,菊花10克,夏枯草30克,茺蔚子15克,車前子10克,蔓荊子10克。水煎服。

2.恢復期︰自擬Ⅱ號方(何有全《全國中醫眼科第二屆年會論文》1989.10)

處方︰玉竹30克,生地黃15克,麥冬10克,玄參15克,知母10克,黃柏10克,夏枯草20克,白花蛇舌草30克,菊花10克,鱉甲15克,女貞子10克,甘草10克。水煎服。


附二 畢夏氏病

本病是一種伴有口腔和外生殖器粘膜潰瘍的特殊類型葡萄膜炎,又稱“眼一口一生殖器綜合征”。多發生于青壯年,以男性居多;為雙側性,常反復發作,嚴重者可導致失明。本病屬中醫“弧惑病”、“瞳神干缺癥”範疇。

(一)臨床表現

臨床表現除與虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎基本相同外,其特點是易反復發生前房積膿與眼底出血,最後並發白內障及繼發性青光眼,而造成視力嚴重障礙。全身可見多發性關節炎,口腔、聲帶、外生殖器粘膜出現紅斑或潰瘍,皮膚出現癤腫、丘疹或結節性紅斑,尤其注射針口部位易發生小膿皰。全身癥狀與眼部癥狀出現時間相隔較長。每復發1次,病情加重1次。若控制不好,最後完全失明。

(二)病因分析

本病原因尚不確切,有認為病毒感染或變態反應性。中醫認為多因肝胃實熱或肝膽濕熱,郁滯化毒,蒸腐氣血而成瘀濁。病久傷陰,熱邪久羈傷爍肝腎之陰,腎水不足而不能上濟于心,則心陰虛而心火亢盛。肝開竅于目,腎開竅于二陰,心開竅于舌,故出現口、舌、陰部潰瘍,前房積膿。也有因素體陰虛,患病期間過服苦寒之品,長期服用激素、環磷 胺等西藥,導致脾腎陽虛。總治則是清熱化濕,解毒活血。

(三)辨證論治

發病期,眼部癥狀明顯,前房積膿嚴重,為肝胃實火或肝膽濕熱;病久傷陰或恢復期,為肝腎陰虛或脾腎陽虛。各證型表現及治則方藥,均可參照“瞳神緊小癥”有關證型,並注意加活血祛瘀之品。

局部治療︰粘膜潰瘍外搽冰硼散、青黛粉、其他如散瞳、應用激素等,參照本節有關治法。

(四)單方驗方

1.清熱化濕解毒湯(黃淑仁《眼病的辨證論治》)

處方︰青黛15克(紗布包),生石膏100克,水牛角尖40克,梔子10克,知母10克,黃連4.5克,黃柏6克,連翹20克,金銀花15克,牡丹皮lO克,地膚子15克,澤瀉10克,徐長卿15克,錦雞兒15克。石膏、水牛角尖先煎半小時。

有眼底出血,視網膜靜脈血栓者,加桃仁10克、紫草15克。有咽喉疼痛,聲音嘶啞者,加桔梗4.5克、生甘草6克、木蝴蝶10克。前房積膿多者,加蜂房10克、土茯苓15克。全身發熱者,加柴胡10克。病程已久,有氣虛證者,加生黃 、黨參15克。食欲不振者,暫停黃連、梔子,加雞內金10克。總之本病緩解之時多加補氣藥,減少苦寒藥,苦寒之藥不宜久服。

2.驗方二首(《中國醫藥報》1990.3)

方一︰赤小豆30克,當歸12克,升麻30克,土茯苓30克,黃連10克,水牛角30克,生地黃30克,白芍15克,牡丹皮10克。

方二︰百合50克,生地黃30克,石斛30克,沙參15克,黃連15克,細辛5克,玄參15克,金銀花30克,蒲公英30克。外涂冰硼散、青黛粉。


附三 交感性眼炎

本病指一眼外傷,尤其睫狀體穿孔傷後,傷眼持續慢性葡萄膜炎,而健眼也發生葡萄膜炎,往往造成雙眼失明。

本病病因迄今不了解,目前有感染和自體免疫兩種學說。中醫認為系熱毒人里,久郁成瘀,脈絡阻滯。

臨床表現︰受傷眼出現較頑固的虹膜睫狀體炎,經數周、數日乃至數年潛伏期後,另一眼的葡萄膜發生同樣炎癥,視力下降,眼前黑影,玻璃體混濁,視神經乳頭境界模糊,視網膜水腫,脈絡膜上有散在的黃白色病灶。嚴重者繼發視網膜脫離和青光眼。

治療︰首選激素、抗生素,配合中醫中藥治療。中藥以清熱解毒、涼血祛瘀為主,根據全身情況參照本節有關證型施治。外治法也參照本節。

中醫名藥方

新加正氣湯(王傳吉)


[組成] 甦葉10克 藿香10克 連翹15克 薄荷5克白芷10克 川連10克 黃芩10克 甘草5克

[功效] 解表化濕,清熱和中。

(主治] 小兒外感表證,風邪夾濕、阻中化熱者。

[用法] 水煎服,1日1劑,水煎約150毫升。1歲以內1次服20毫升,2歲以內30毫升,3歲以內40毫升,隔2小時服1次,日服4次。3歲以上150毫升,日分3次服之。

[方解] 臨床所見小兒外感表證以風夾濕邪、阻中化熱型較為多見。應用本方療效較好,且取效迅速。方中主以藿香芳香化濕、理氣和中而能解表;輔以甦葉、白芷、薄荷解表而化濕邪,四味合用解表化濕之功相得益彰;佐以黃連、黃芩、連翹、甘草清熱解毒。綜觀全方具有解表化濕、清熱和中之效。

[加減] 本方適宜於證見,發熱汗少、頭痛身重、困倦嗜睡、納呆便溏、胸悶泛惡、或嘔吐腹擁、或鼻塞流涕,咳嗽不甚,口渴而不多飲、苔白苔多或滑膩,舌質偏紅,脈浮濡而數等風邪夾濕、阻中化熱的外感表證。咳嗽可加前胡10克、杏仁5克;惡心嘔吐加半夏10克、陳皮5克;腹瀉加滑石12克、炒薏仁10克。

[按語] 本方系于《和劑局方》,藿香正氣散的基礎上加減面成。

[典型案例] 左某,男,5歲

患兒發熱4天,曾用西藥治療,熱仍不解,來本科門診治療。體溫39. 5℃,倦怠,身熱無汗,頭痛,鼻塞流涕,咳嗽納少,口苦惡心,大便稀,日1∼2次,舌苔厚膩,脈濡數。診為風邪夾濕、阻中化熱。應用本方加板蘭根10克。服藥1劑,體溫降至36.8℃,余證悉減。,食欲尚差。于上方加陳皮5克,繼服1劑而愈。