軟下疳


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軟下疳



【概述】本病是由杜克雷嗜血桿菌感染而引起的一種性傳播疾病。軟下疳是由杜氏嗜血桿菌引起的一種急性有選擇的局限性疾病,能自身接種。通常侵犯生殖部位,表現為疼痛性潰瘍,時常合並腹股溝淋巴結化膿性病變。



祖國醫學認為本病系肝膽濕熱下注,兼外感時毒,蘊結肌膚、阻滯經絡而發病。現代醫學指出,本病主要通過性交傳播;在性交過程中,直接接觸病人的開放性破損處的分泌物和潰瘍的膿汁而傳染。許多調查資料證實,在婦女中存在無癥狀的感染者和無癥狀的隱性患者性交同樣可傳染本病,間接傳播者很少。



【診斷】根據發病前的性接觸史,尤其是不潔性交史,典型的臨床表現和經過,較短的潛伏期後發生軟而扁的丘疹、膿皰、潰瘍,單側性的化膿性淋巴結炎,直接鏡檢和培養檢出杜克雷嗜血桿菌,PCR檢測杜克雷嗜血桿菌DNA,即可作出診斷。



一、發病前2∼5天有不正當的性交史。



二、男性的包皮內外、系帶、陰睫頭以及女性的大小陰唇、尿道口等處有一處或更多的潰瘍,基底軟、壓痛與觸痛。



三、單側腹股溝橫 ,有觸痛,破潰後形成魚口。



四、暗視野檢查梅毒螺體陰性。



五、涂片作Giemsa染色查不到Donovan小體。



六、梅毒血清試驗陰性。



七、Gram染色涂片,大部分可查到病原菌。最好從未破的腹股溝橫 中抽取膿液,可見短而細的革蘭陰性鏈桿菌。



潛伏期︰一般在性交後2∼5天(很少低于3天或超過10天)發病,也有長達30天者,無前驅癥狀。皮膚特征︰開始為小的炎癥丘疹,周圍繞以鮮紅斑,24∼48小時後迅速變成膿皰,



2∼3天內,膿皰破潰形成一個疼痛、邊界清楚、參差不齊的潛蝕性邊緣的潰瘍,呈圓形或卵圓形,較淺表,常呈2毫米至2厘米大小,去除膿性分泌物,可見潰瘍基底為不整齊的血管豐富的肉芽腫性組織,有觸痛易出血,男性主訴劇痛,而女性很少有痛感。在任何時期都見不到水皰。由于自身接種,周圍可以出現2∼5個成簇的衛星潰瘍,其潰瘍的基底不如硬下疳硬,尿液經過潰瘍時有燒灼感,這常成為婦女的主訴。



好發部位︰男性多在包皮內外表面、包皮系帶、冠狀溝,陰睫體與龜頭處,常見包皮水腫。女性主要發生在陰道口、陰唇系帶、前庭和陰蒂處,縱向潰瘍常在陰唇系帶後面,陰道壁潰瘍少,生殖器外很少發生,但胸、手指、大腿和口內均有報告。

診斷依據︰Barber氏對本病診斷作如下建議,並作為診斷標準︰ヾ陰部潰瘍,一個或多個;ゝ暗視野顯微鏡檢查,梅毒螺旋體陰性;ゞ梅毒血清試驗陰性;々病損潛行性邊緣取材涂片,用瑞氏染色未發現朵諾凡小體(肉芽腫莢膜桿菌),而用革蘭氏染色可找到短小的革蘭氏陰性桿菌。



【治療措施】軟下疳不經治療的自然病程可持續數月,小的病損可在2∼4周內愈合。由于出現了對磺胺和四環素,氯霉毒等耐藥菌株,使軟下疳的治療有些困難。



一、全身治療:

(1)紅霉素,利君沙,羅紅霉素,阿齊霉素;



(2)頭孢曲松鈉,治菌必妥,樂施福定,特滅菌;



二、局部治療︰

(1)未破潰的丘疹或結節,外用魚石脂,紅霉素軟膏。



(2)潰瘍,用1/5000高錳酸鉀或雙氧水沖洗,然後,外用紅霉素軟膏,因軟下疳易于自身接種,應做好局部清潔消毒。



(3)淋巴膿腫;穿刺應在遠處正常皮膚刺入膿腔,抽吸膿液。



三、中醫治療

中醫根據下疳的病因。分為以下癥型分別給予治療︰



1、濕熱下注濕熱之邪下注肝經,肝經繞陰器,濕熱久稽,必致陰部氣血失和,發生潰瘍等疳瘡。



見于下疳初起,起病較急,或患部發紅、腫脹,或有灼熱疼痛,或輕度糜爛,或兼有小便艱澀,舌紅苔黃膩,脈滑數為濕熱之候。這是由于濕熱之邪下注,夾淫毒阻滯所致。



治療宜清熱、利濕、解毒,方藥常以龍膽瀉肝湯加減︰龍膽草、連翹、桅子、黃芩清肝瀉熱;丹皮、澤瀉、木通、車前子利濕去濁;生地、當歸涼血養血。



2、毒熱內蘊淫毒侵入與體內邪熱相結合,則易發生瘡瘍、腫痛,毒熱內蘊,與氣血相搏,則可潰爛成膿。



其癥狀為龜頭、陰睫或大小陰唇潰爛成瘡,膿汁臊臭,局部紅紫或有灼痛,行走不便,小便淋澀熱痛,大便秘結,或有腹胯部紅腫,堅硬灼痛,潰破流膿。舌紅苔黃,脈滑數。這是由于毒熱內蘊,化腐為膿,氣血阻滯所致。



治療宜瀉火解毒,常用方藥為黃連解毒湯加減︰方中以黃連、黃柏、黃芩清熱解毒,瀉上中下三焦之火,配梔子、銀花、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒而不傷正;木通清熱利濕。



3、陰虛火熾疾病後期,淫毒傷及陰液致陰虛火旺,瘡形干陷,久治不愈。



本型常見于後期患者,橫 破潰後,瘡形平塌,瘡腳散漫,瘡色紫滯,膿水稀。伴有口唇干燥,大便秘結,小便短赤。舌紅少苔,脈細數。這是由于毒熱日久,傷及正氣,特別是傷及氣陰,氣血無力驅邪外出所致。



治療宜滋陰生津,清熱解毒。常用竹葉黃 湯加減︰ 方中以人參、生黃 益氣為主,配麥冬、生地、白芍、當歸、花粉益氣育陰,更以銀花、竹葉、生草清瀉余毒余熱。



單方驗方



1、土茯苓飲︰土茯苓30克,水煎服,每日1劑,分2次服。功能清熱解毒利濕,可用于軟下疳中醫辨證屬濕熱或毒熱者(《現代中西醫皮膚科學》)。



2、九味蘆薈丸︰當歸30克、胡黃連30克、川芎30克、蕪荑30克、白芍30克、龍膽草21克、蘆薈15克、木香9克、甘草9克。上藥研為細末,配成蜜丸,每丸6克,每服1丸,每日2次。本丸藥具有清熱解毒、化瘀止痛之效,適用于軟下疳中醫辨證屬于毒熱瘀阻者(《實用中醫性病學》)。



3、加減真人活命飲︰炮山甲、皂角刺各12克,金銀花、天花粉、生地、赤芍、紫草、野菊花各15克,連翹、黃柏各10克,土茯苓20克、人參6克。每日1劑,連服7天為1療程﹝吉林中醫藥,1995,(4)︰21﹞。

三、合並HIV感染的處理

這類患者有潰瘍愈合更慢,療程要更長,短程治療往往失敗,應用兩種以上抗生素聯合用藥。有條件時應從病灶中分離杜克雷嗜血桿菌作抗生素敏感試驗。



治療3∼7天後,應對患者進行再次檢查,若治療有效,3日內潰瘍癥狀即有改善,7日內潰瘍即可見明顯愈合。否則,應考慮︰診斷是否正確,是否同時合並另一種STDs病原體感染;是否同時有HIV感染;或杜克雷嗜血桿菌是否對抗生素耐藥。通常,潰瘍愈合的時間和潰瘍大小有關,較大的潰瘍可能需要兩周才能愈合。



四、西醫治療



1、包皮環切術是作為常規處理的。



2、復方新諾明,每次4片,每日2次,至少7天,以3周為宜。



3、四環素或紅霉素500毫克,每日4次,共7∼20天。



4、羅紅霉素150毫克,每日2次,共服20天。



5、羥氨芐青霉素500毫克,棒酸125毫克,每日3次,共7天。



6、環丙氟 酸500毫克,每日1∼2次,共3天。



7、頭孢三 也可使用,劑量為250毫克,肌注1次即可。



8、壯觀霉素2克,1次肌注。



其他療法︰



一、外洗法︰



1、蛇床子40克,苦參30克,煎水坐浴。



2、地膚子40克,白蘚皮40克, 煎水坐浴。



二、外敷方︰



1、黃連末10克,凡士林90克,調膏外敷。



2、爐甘石(焙醋)30克,兒茶3克,共研細末撒于潰瘍處。



3、青黛散青黛60克,石膏120克,滑石120克,黃柏60克,各研細末,香油調涂。

【病原學】

杜克雷氏嗜血桿菌是一種革蘭氏陰性、無芽孢桿菌、需氧性,對二氧化碳親和性強。人工培養必須供給新鮮血液才能生長,故稱嗜血桿菌。大小為0.5×1.5~2.0μm,短桿菌,兩端呈鈍園形,在潰瘍面膿液中的菌體為鏈鎖狀、雙球菌狀、大球菌、棒狀等多形性。從病灶中或培養菌落中取材檢查可見2個或2個以上細菌連成鎖狀有如魚群在游泳。故稱魚群狀。在淋巴腺組織切片中可見典型的連鎖桿菌。



杜克雷嗜血桿菌對溫度較敏感,43∼44℃以上溫度則失去抵抗能力,20分鐘即可死亡。對42℃抵抗性稍強,但4小時死亡。在37℃中可活6∼8天,10∼20℃之間7∼10天後可死亡,在此溫度中較大腸菌、葡萄球菌抵抗力弱,較淋球菌強,對寒冷抵抗力較強,5℃中可生存1周,凍干時可能生存1年。對干燥的抵抗性弱。在人工培養中溫度是發育的重要因素。



嗜血桿菌屬在試管內繁殖需要X因子與V因子,X因子存在血液中耐熱性物質氧化血紅素,V因子具有易熱性,在血液中是脫氫黴的輔黴,杜克雷嗜血桿菌對X因子需要性高,不需要V因子,將純培養物注射入家兔可引起面部潰瘍性病灶,人感染後,不能產生持久免疫力。以杜克雷嗜血桿菌懸液為抗原,患者注射後1周,皮膚試驗呈陽性,一旦出現,可持續數年,甚至持續終身。



【發病機理】

機體感染杜克雷嗜血桿菌後,主要靠多形核白細胞參與清除軟下疳局部細菌。別的免疫途徑是否參與殺滅細菌作用尚不清楚,如補體激活的替代途徑,補體是否參與了殺滅血清中的杜克雷嗜血桿菌,這個過程可能主要是抗體依賴性的。補體起到增強抗體的作用。細菌對反應的敏感由脂多糖的組成決定。



臨床確診為軟下疳時,杜克雷菌抗原免疫印跡吸附試驗可以檢測到血清IgG、IgM抗體增多。通過血清抗體試驗表明存在特異性抗原決定簇。用杜克雷菌作兔皮內感染實驗可引起很強的抗體反應,其抗體合成的經過與其他細胞感染相同,而人類產生抗體反應的過程比動物的多。在整個感染過程中存在有可識別的重要共同抗原。在感染的某一時期存在可識別的共同抗原及個體相關抗原。總之杜克雷菌的免疫應答對宿主本身所起的作用仍不清楚,因為人類可以重復感染。很明顯不存在完全保護性免疫。



【病理改變】

中央為潰瘍,潰瘍邊緣表皮增生,潰瘍下方可見三個炎癥帶,垂直排列,分別為︰潰瘍基底層︰多形核白細胞為主,混有紅細胞,縴維素及壞死組織。中層有許多新生的血管,組織水腫明顯,有嗜中性白細胞、淋巴細胞及組織細胞浸潤,可見較多的縴維母細胞。深層為淋巴細胞、漿細胞彌漫性浸潤,血管周圍明顯。用Giemsa及Gram染色,有時可在淺層或深層中查見杜克雷嗜血桿菌。



【流行病學】

本病在熱帶、亞熱帶地區及低層社會的黑人中發病較多,是發展中國家人生殖器潰瘍形成的主要原因。近年來一些西方發達國家如美國、加拿大等發現有軟下疳的暴發,主要發生在貧窮的、異性戀的人群中,這些人常與娼妓有性接觸,其中男性軟下疳病人50%以上是與娼妓接觸傳染的。



我國在40年代以前發病率較高,如在東北地區門診病例統計佔10%∼13.6%,60年代以後經大力防治幾乎絕跡,80年代起,本病在我國一些地區又有發現,但仍屬于少見之癥,監測系統報道的軟下疳病例逐年增加,1993年7例,1994年30例。可能部分病例僅靠涂片檢查結果診斷,而未能用培養法作病原診斷。



本病常見于男性,女性相當少見,男女之比約為9:1,可能由于發生于陰道及宮頸的損害不引起癥狀,難以發現之故。



最近研究發現,軟下疳是促進人類免疫缺陷病毒(HIV∼1)在異性間傳播的重要輔助因子,認為控制和消滅軟下疳是減少HIV∼1在異性間傳播的有效措施之一。



【臨床表現】

感染後潛伏期平均2∼3天。大部分病例約在1周以內,有時少數病例可在數周以後發病。女性比男性的癥狀一般較輕,潛伏期也長。



初發為外生殖器部位的炎性小丘疹。24∼48小時後,迅速形成膿皰,3∼5天後膿皰破潰後形成潰瘍,境界清楚。潰瘍呈圓形或橢圓形,邊緣為鋸齒狀,其下緣有潛濁現象,周圍呈炎癥紅暈。潰瘍底部有黃色豬油樣膿苔,並覆蓋很多膿性分泌物,剝去膿苔可見出血。疼痛明顯。觸診柔軟稱此為軟下疳。



軟下疳數目在最初僅為1∼2個,因可自家接種,故可在附近又出現新生病灶。軟下疳大部分發生在外陰部位,男性多在冠狀溝、包皮、龜頭、包皮系帶處。女性多發生在陰唇、外陰、後聯合。陰部以外如手指、口唇、舌等部位也可見到。



病損處所屬的淋巴腺腫大。並且50%的患者約于數日到兩周間形成潰瘍。損傷多居一側(尤其左側),男性比女性較多見。稱此為橫 。



軟下疳橫 呈急性化膿性腹股溝淋巴腺炎,多為單側,局部紅腫熱痛,橫 潰破後呈魚嘴樣外翻,俗稱“魚口”。近年由于及早使用了有效治療劑,控制了感染進一步發展,使典型的軟下疳橫 已不多見。



異型軟下疳︰

一過性軟下疳(transient chancroid)︰軟下疳損害小,4∼6天內消失,但在2周左右之後,發生腹股溝淋巴結病,易誤診為性病性淋巴肉芽腫或生殖器皰疹。



隆起性軟下疳︰潰瘍底部為凹陷下疳,肉芽增生形成隆起狀。



毛囊性軟下疳︰呈針頭大的小型下疳,在外陰部毛囊深部形成潰瘍。



矮小軟下疳︰是非常小的損害,很像生殖器皰疹所致的糜爛,但有不規則的基底和刀切樣出血性邊緣。



侵蝕性軟下疳︰潰瘍進行速度較快,並向深部發展,在數日內陰睫或陰唇有大片壞死和脫落,從而常引起大出血,此種下疳多由並發其他細菌混合感染所致。



【輔助檢查】

一、細菌學檢查︰

嗜血桿菌屬革蘭氏陰性桿菌,培養條件顯示多形性特征,易染性,此菌無芽孢,無運動。



1.鏡檢︰從軟下疳開放性潰瘍取材涂片標本染色,杜克雷嗜血菌易檢出,未破潰病灶從膿腫或橫 中穿刺,取其穿刺液涂片標本染色也易檢出,更為典型,用美藍染色或革蘭氏染色等鏡檢用10×100倍油浸觀察。



2.培養檢查︰軟下疳菌分離培養較為困難,故在采取病變材料時應注意取軟下疳潰瘍邊緣下貯留膿汁或穿刺橫 抽吸的膿汁作為檢體,或再用生理鹽水充分洗滌潰瘍底面後,再用生理鹽水濕棉簽涂抹標本送化驗室培養。



國際上軟下疳的標準培養基一種是GCHGS(Hammond gonococcal media),由淋球菌瓊脂培養基加牛血紅蛋白、胎牛血清、萬古霉素及縴維素、氨基酸等組成;另外一種是MHHb(Muller∼Hinton瓊脂,由Muller∼Hinton瓊脂、馬血、萬古霉素及其他培養成份組成),上述兩種培養基可以同時應用,以提高陽性率。



菌落常于接種後24∼48小時形成。色灰黃而透亮,直徑約為1∼2mm。從菌落處取材作革蘭染色陰性,為成雙的短桿菌,成鏈狀排列。同時應作生化反應以鑒定之。主要有︰氧化黴試驗弱陽性,過氧化黴試驗陰性,非  試驗陰性,硝酸鹽還原試驗陽性,鹼性磷酸黴試驗陽性。



杜克雷嗜血桿菌的培養不僅有助于診斷,而且可確定分離的細菌對抗生素的敏感性,目前已分離出耐抗生素的杜克雷嗜血桿菌。



二、血清學診斷軟下疳

感染桿克雷嗜血桿菌能產生抗體,通過血清學檢查,不論是補體結合,凝集反應以及熒光抗體間接法等均可證實,但尚未推廣,目前認為IgM抗體敏感性為74%,IgG抗體敏感性為94%,其特異性分別為84%和64%。



三、PCR檢測杜克雷嗜血桿菌。



【鑒別診斷】

本病常被誤診為生殖器皰疹,生殖器皰疹在皰疹階段出現多發性,成群生性水皰,檢菌陰性,其次與硬下疳作鑒別時,需注意梅毒的硬下疳較硬,膿性分泌物少,無痛。以及除外其他急性外陰性潰瘍等。



軟下疳與硬下疳鑒別表



軟下疳 硬下疳



潛伏期 2∼3天 21天



數目 常多發 >5%單發



潰瘍 基底軟,表面污穢,分泌物多,膿性。 基底硬,表面尚清潔,分泌物少,漿液性。



疼痛 顯著 無



局部淋巴結 腫大、軟、痛、化膿、易破潰 腫大、硬、不痛、不化膿



病原體 杜克雷嗜血桿菌 梅毒螺旋體



梅毒血清學試驗 陰性 陽性(感染6周後)

中醫名藥方

四白湯


四白湯



【來源】《醫學入門》卷七。



【組成】白術 白芍 白茯苓 白扁豆 人參 黃耆各3克 甘草1.5克



【用法】加生姜、大棗,水煎服。



【主治】色疸。