吞咽障礙的康復

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腦血管疾病的吞咽障礙主要是指當腦血管疾病時，控制口、咽、喉、食管神經損害紊亂所造成的，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、會厭部肌肉運動發生障礙。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的臨床癥狀。

【臨床表現】
吞咽功能亦可分為︰口腔期吞咽障礙、咽喉期吞咽障礙、食管期吞咽障礙。腦血管疾病障礙大多為的混合性吞咽障礙。疾病急性期的吞咽障礙發生率為30％∼50％，隨著病程的推遲，發生率逐步下降。但是其發生率及程度與病變有部位有關，病變是雙側的、多發的，腦干部的易發生且重。

腦血管疾病發病後，吞咽障礙主要表現為雙唇不完全閉合，面頰肌張力降低，舌各方向運動範圍縮小，吞咽反射延遲，吞咽啟動延遲，吞咽時間延長，喉頭多上抬不良。患者因吞咽不良、進食困難表現為脫水，營養不良，吸人性肺炎，存活質量下降。

【臨床檢查】

1．一般檢查
(1)脫水癥狀、營養不良、肺炎癥狀。

(2)檢查進食時是否有嗆咳，進食所需時間，一次進人口腔內的食物量；飲食的嗜好；進食動作是否需要幫助及方式。

(3)檢查發音及面部狀態︰ヾ構音障礙︰清晰、流利狀況；ゝ感情失控︰強哭、強笑；ゞ流口水；々咳嗽的頻度及強度。

2。腦神經檢查
與吞咽功能有關的腦神經主要是︰三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經及舌下神經。這些腦神經的檢查方法見附表

3．特殊檢查
(1)飲水試驗︰1982年窪田提出飲水試驗，患者在采取坐位，飲30ml的常溫水，觀察其全部飲完的時間及嗆咳等情況,見附表

此方法適合急性發病的初發的腦血管病的恢復期檢查有無吞咽障礙存在，了解飲水後語言清晰度和可預測誤咽是否存在。

(2)影像學檢查︰腦血管疾病吞咽障礙的病變主要在腦部，因此必須作腦部CT或MRI檢查，根據這些檢查以明確腦血管病病灶是單發還是多發，在大腦半球還是腦干部。腦干部的哪一水平，通過這些檢查有助于區分真性球麻痹還是假性麻痹的吞咽障礙以及康復預後的估計。

(3)視頻熒光造影檢查(Videofluorography，VF()法︰即在X透視的條件下，讓患者作吞鋇試驗︰造影劑鋇50g，加水100ml調成糊狀，每次約5ml，觀察造影劑在口腔一咽喉一食管內移動的狀況。評估內容如下︰

ヾ腔期狀況︰口腔內保留(口閉合、造影劑向咽喉部非隨意流動)，食塊狀形成(在舌中內部形成凹)。

ゝ造影劑由口腔向咽喉輸送︰在口腔內的異常滯留；頸部異常運動；向鼻腔逆流。

4．觀察喉咽
(1)有無咽反射

(2)向咽喉上方、前方移動

(3)通過咽喉部的時間

(4)聲門電圖檢查︰借助表面電極測定發聲時聲帶運動所伴隨的組織阻抗變化，康復專科以此作為評估吞咽功能的方法。

5．有無流入氣管
(1)前咽喉期型

(2)喉頭上舉型

(3)喉頭下舉型

(4)混合型

6．咽喉一食管有氣停滯
(1)梨狀窩、喉內造影劑貯留

(2)輪狀咽喉肌松弛不合

7．食管狀況

【臨床診斷】

一、診斷標準

如患者存在流口水、構音障礙、進食嗆咳，反復肺部感染，體重下降，口腔失用，伴有神經病學檢查異常存在，即可診斷吞咽障礙。

二、臨床分期

見吞咽障礙評估表

【康復】

吞咽中樞位于雙側大腦皮層運動區和運動前區，具有雙側不對稱分布特征，當主側大腦半球受損，另一側可以代償，使得腦卒中後吞咽功能障礙的恢復成為可能，目前眾多學者主張系統化整體治療。

1．康復原則
急性腦血管病的吞咽障礙需及時治療，如治療不及時，失去恢復的最佳時間，將需終身鼻飼飲食，故對有吞咽障礙者應盡早行吞咽功能的訓練。

對治療目標應給予估計，是功能水平的恢復還是能力水平的恢復，初發腦梗死或腦出血出現的吞咽障礙85％以上經過治療能得到恢復，多次發生腦血管病所致的吞咽障礙，僅能改善吞咽能力，1／10以上的病人最終以鼻飼維持營養。

對吞咽障礙的康復，首先是保持口腔衛生及全身狀況的改善。保持口腔內的清潔也是預防吸人性肺炎的最基本措施。脫水及低營養狀況的改善有助于改善吞咽，故有必要給予補液或中心靜脈營養。

康復方法的選擇要根據VFG檢查，確定有無誤咽或口腔期吞咽障礙。

對進食困難者，應即行間隙的口腔食管營養法。這是一種治療吞咽功能障礙的方法，在有意識障礙時不宜進行。鼻飼方法不宜長期使用，否則會引起咽喉反射低下。

2．康復方法
(1)間接訓練︰見附表吞咽功能訓練法

(2)直接訓練︰根據VFG檢查，間接訓練後達到不再發生誤咽即可進行。

口腔期吞咽障礙的訓練對口腔期的吞咽障礙有效，對咽喉期吞咽障礙也有效，頸部及頰部的皮膚的冰塊按摩有降低肌緊張，減少流涎的作用。咽喉的冰塊按摩可誘發吞咽反射。咽喉期吞咽障礙，吸氣後屏氣、吞咽空氣或唾液、呼氣、咳嗽等一連串動作，反復模擬吞咽動作非常重要。咳嗽訓練可防止誤咽。Pushing手法可誘發聲門閉鎖，即當咽喉上提時，用手握住咽喉使它在上提位置保持數秒鐘。

吞咽障礙間接訓練或直接訓練時，患者的體位均極重要，因為頸部前屈位易引起吞咽反射，軀干向後方傾斜沒有防止誤咽的作用。

3．中醫治療
(1)藥物治療

中醫辨證，可將假性球麻痹分為痰濕積滯型、瘀血阻滯型、肝陽偏亢型等。

ヾ痰濕積滯型︰喉中痰鳴，或痰液稀薄而多，舌質淡多有齒痕，舌體胖大而嫩，舌苔厚膩，脈弦滑，多兼見反應遲滯，表情淡漠。系痰蒙清竅。治宜健脾，豁痰開竅，二陳湯加竹茹、膽南星、白僵蠶等。有痰蒙清竅者，加石菖蒲、郁金等。

ゝ瘀血阻滯型︰面色晦暗，舌質紫黯夾有瘀斑，可見脈澀。假性球麻痹，瘀血阻滯證常夾痰積、肝陽等證。治宜豁痰，平肝方藥中加桃仁、紅花、當歸、赤芍等。

ゞ肝陽偏亢型︰顏面潮紅，很少單獨出現，眩暈耳鳴，心煩易怒，舌邊黯紅，舌苔薄白，脈弦。治宜平肝潛陽，鎮肝熄風湯加減。肝風夾痰證，可選用半夏白術天麻湯加減，或用鎮肝熄風湯合二陳湯加減。假性球麻痹患者有時還可見到腑氣不通積滯不暢，治宜通腑導滯。

(2)針刺治療

ヾ特定穴位︰雙側完骨、翳風、風池、風府、人迎、百勞、廉泉。

ゝ辨證取穴︰肝陽偏亢︰太沖、行間、期門。痰多而稀加豐隆、脾俞。瘀血阻滯加氣海、膈俞。陰虛者加太溪、三陰交。

以上穴位，每日針1次，得氣留針30分鐘，每周針5∼6次。電針刺激效果較明顯。一般針刺1周左右即可見到癥狀減輕，飲水試驗評分下降，吞咽功能改善。效果最佳者，僅針3次即可拔去胃管自行進食。有報道，運用VitB1、VitB12封閉廉泉、風池、增音、天突和合谷，有一定療效。

對多數肝陽偏亢者，僅針太沖、行間即可緩解癥狀，若不效再加期門，但宜斜刺，且留針時防止蓋衣被將針深壓，免致氣胸。

4．其他治療

(1)冷刺激咽齶弓前部是治療吞咽障礙最傳統的間接方法，通過冷刺激提高相應區域敏感性，改善神經肌肉活動。

(2)西藥治療︰ヾ硝苯地平控釋片；ゝACEI(腎素血管緊張素轉化黴抑制劑)可預防吞咽功能障礙繼發的肺炎。

5．康復指導
多數學者強調腦卒中後對吞咽障礙應早期評估，早期康復，而忽略晚期康復訓練的重要性，James等對腦卒中後進行了長達71個月的隨訪，發現晚期仍有部分癥狀恢復。鑒于大多數吞咽功能障礙的病人經康復訓練接近正常，但仍有部分病人出院後仍需在家人幫助下繼續訓練，所以應對吞咽功能障礙的病人進行出院指導，實施衛生宣教、社區服務及其全科醫療、整體護理等綜合措施。

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中醫名藥方

滋陰降火湯5


滋陰降火湯5



【來源】《赤水玄珠》卷十五。



【組成】當歸 黃柏(鹽水炒)各4.5克 知母 牛膝 生地各3克 白芍3.6克 甘草梢 木通各2.4克



【用法】水煎，空腹時服。



【主治】火燥血少，氣不得降致淋。